知名研究白癜风专家 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/案情介绍
年1月28日，患儿蔡某某因“反复咳嗽、气喘10月余”在被告门诊就诊。年1月29日，医院住院治疗。入院诊断：1.重症肺炎；2.声门下狭窄；3.重度营养不良；4.RTEL1基因异常。年1月30日，被告予患儿行钬激光松解疤痕及球囊扩张术，术后患儿出现明显烦躁不安、呼吸费力、血氧下降、血糖增高、血乳酸增高等症状，医院予无创呼吸机辅助通气及其他对症治疗，患儿症状改善。年2月11日，被告尝试撤无创呼吸机辅助通气，但数分钟后患儿即出现明显烦躁不安、呼吸费力、气促、血氧下降等情况，继续予无创呼吸机辅助通气。年2月13日，被告予患儿行钬激光疤痕松解术+经支气管镜行球囊扩张气道成形术，术后患儿呼吸仍费力，但医院未予无创呼吸机辅助通气。年2月15日，患儿突然出现烦躁不安、张口呼吸、呼吸费力、不能发声、大汗淋漓、血氧下降、血糖增高、血乳酸增高等症状，被告行床边气管插管术，但插管失败，血氧饱和度降至30%-40%，心跳骤停。被告多次尝试行气管插管、持续胸外心脏按压、电除颤等，约半小时后，患儿心脏恢复跳动。但因缺氧时间过长，患儿大脑严重损伤，一直呈中昏迷、去大脑强直状态。年2月28日，被告告诉原告，患儿已无救治希望。患儿遂于当日出院，出院诊断为：1.重症肺炎；2.气管上段疤痕狭窄（IV）；3.缺血缺氧性脑病等症。患儿从被告处出院后，医院、某市妇女儿童医疗中心、医院医院治疗，均无好转，于年4月28日死亡。死亡诊断为：1.肺炎，重症；2.重度营养不良；3.缺血缺氧性脑病。
原告认为医院存在过错，导致蔡某某死亡，双方协商无果后，原告诉至法院，且看详情。
患方观点
原告认为：被告在对患儿的诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，导致患儿病情恶化，并不治死亡，给原告造成经济损失和精神痛苦。为维护原告权益，故诉至法院，请法院判如所请。
医方观点
被告某医院辩称：不同意原告的诉讼请求。我方对患者的诊疗行为符合诊疗护理常规规范和相关法律法规，没有医疗过失行为。患者的死亡与我方的诊疗行为之间不存在因果关系。本案已进行专业的医疗损害司法鉴定，鉴定责任为1%-20%，1%的责任属于医疗瑕疵，医疗瑕疵让医方承担责任显然不公平。
司法鉴定
鉴定意见：1.（激光热灼烧）术后的低氧血症主要由于麻醉后的呼吸抑制、坏死组织水肿和脱落出血、分泌物阻塞气道所致。……发生低氧血症时，应加强给氧措施，尽快再次行支气管镜以清除呼吸道内的分泌物及组织碎屑，通畅气道，必要时可行气道内金属支架放置及机械通气治疗。根据鉴定材料，被鉴定人术后（年2月14日）出现呼吸费力，伴有喉鸣，医方考虑粘膜水肿，给予激素类药物，符合诊疗常规，但未及时再次行支气管镜复查，存在延误治疗的过错，其过错与未能阻止被鉴定人急性呼吸衰竭的发生，和被鉴定人死亡之间存在因果关系。2.当连续两次气管插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法，反复数次失败后要学会放弃。患者只会死于通气失败，而不会死于插管失败！在既不能通气又无法插管时，环甲膜穿刺或气管切开置管是唯一挽救生命的方法，要果断、迅速实施。根据鉴定材料，被鉴定人年2月15日凌晨约5：15出现呼吸困难，高流量吸氧下，血氧饱和度依然下降，医方两次插管未能成功，直至6：15方实施环甲膜穿刺，存在延误治疗的过错。鉴定意见：1.医方某医院对被鉴定人蔡某某的诊疗活动中存在过错。2.医方某医院对被鉴定人蔡某某诊疗活动中的过错与被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系，原因力为轻微因素（过错参与度1%-20%），建议过错参与度15%左右为宜。
法院观点
本院认为，本案中，患儿蔡某某年1月29日因“反复痰鸣1年，气喘7月余，加重伴发热8天”到被告处诊治，被告在诊疗过程中，于患儿术后出现呼吸费力、伴有喉鸣的情况下，虽给予激素类药物对症治疗，但存在未及时再次行支气管镜复查，存在延误治疗的过错，该过错与未能阻止患儿急性呼吸衰竭的发生和死亡之间存在因果关系，以及被告在连续两次气管插管失败后未及时更换治疗措施，亦存在延误治疗的过错；但患儿蔡某某所患疾病具凶险性（且目前无法治愈、预后差），且自身存在RTEL1基因异常，宫内生长迟缓，产后生长迟缓，小头症，肺纤维化，结肠炎，发育迟缓，免疫缺陷，重度营养不良等症状/体征，出生后经诊断为“1.新生儿缺氧缺血性脑病；2.新生儿窒息；3.肺炎；4.小于胎龄儿”，曾在多家医疗机构进行治疗及多次插管，因此，综合考虑医学的复杂性及本案实际情况，参考鉴定意见，本院酌情确定，被告对原告损失承担15%的赔偿责任。
判决结果
年6月29日法院判决：被告某医院应在本判决发生法律效力之日起七日内，一次性赔偿原告.46元。
笔者提醒
1.气管狭窄激光治疗及球囊扩张后为何窒息反而加重？
本案鉴定人认为气管狭窄激光治疗及球囊扩张后窒息反而加重是因为麻醉后的呼吸抑制、坏死组织水肿和脱落出血、分泌物阻塞气道所致，但两次治疗后都发生，林律师认为不是巧合，而是另外一个原因——负压性肺水肿，因为林律师处理过一个一模一样的案例，也是行激光治疗+球囊扩张后反复出现窒息症状，行支气管镜检查未见异常，术后症状符合负压性肺水肿表现。形成的原因是因为气管球囊扩张后球囊压力聚减过程中气道内压力也跟着聚减，导致肺内压明显下降，诱发肺水肿，这和麻醉拔管后易出现负压性肺水肿一个原理。负压性肺水肿需使用呼吸机正压通气治疗。
2.本案鉴定结论合理吗？
气管狭窄并非严重疾病，外科手术可以治愈，不是非得行风险较大的激光治疗及球囊扩张术，不管是鉴定人认为的麻醉后的呼吸抑制、坏死组织水肿和脱落出血、分泌物阻塞气道所致，还是林律师认为的负压性肺水肿所致，都应当是可以避免的，因为患儿是第二次手术后发生的，第一次手术已有相关症状提供了预警，所以，医院承担轻微责任偏低，同等责任为宜。
3.医院应当如何避免本案悲剧发生？
钬激光松解疤痕及球囊扩张术虽然原理简单，操作也不复杂，但属于新技术，医院不多，新技术由于样本量少，各种不可预料的风险意外多，应当谨慎开展。医院主要过错在于第一次手术后已经出现窒息症状，但医院未引起重视，没有考虑到是手术所致并发症，仍然进行第二次手术，这是经验不足所致。开展新技术的医务人员术前应当广泛查阅文献、遵从有经验的医生指导后再实施。
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