新生儿坏死性小肠结肠炎专题苏朋俊早产儿 [复制链接]

作者：苏朋俊张志波

作者单位：中国医院新生儿外科，沈阳

通信作者：张志波，Email：zhangzb

摘要

目的分析早产儿广泛坏死型坏死性小肠结肠炎（necrotizingenterocolitistotalis，NEC-T）的临床特点及发生全肠坏死的相关因素。

方法回顾性分析中国医院年1月至年12月收治的42例于手术中证实的NEC-T早产儿临床资料，设为NEC-T组；收集同期收治的例非广泛坏死型坏死性小肠结肠炎（no-necrotizingenterocolitistotalis，NEC-nonT）早产儿临床资料，设为NEC-nonT组，其中例采取手术治疗，为NEC-nonT手术组。总结NEC-T组早产儿临床特点，并与NEC-nonT手术组患儿比较，分析手术患儿发生全肠坏死的相关因素。

结果42例NEC-T患儿占同时期NEC收治总人数的6.1%（42/）。与NEC-nonT组相比，NEC-T组患儿出生体质量较低[（±）g比±）g]，窒息发生率较高[76.2%（32/42）比25%（/）]，发病年龄较小[（7.8±7.6）d比（14.6±13.4）d]，发病至手术的时间较短[（6.6±6.5）d比（30.4±24.4）d]，BellⅢ期患儿所占比率较高[85.7%（36/42）比62.7%（/）]，发病后休克的发生率较高[76.2%（32/42）比36.6%（/）]，死亡率较高[%（42/42）比6.6%（32/）]，差异均有统计学意义（P＜0.）。因NEC需术中判定是否存在全肠坏死，遂将NEC-T组与NEC-nonT手术组进行比较，分析NEC全肠坏死相关因素，结果显示，NEC-T组急性期严重肠壁下积气[52.4%（22/42）比21.0%（76/）]、低血压[69.0%（29/42）比40.3%（/）]、气腹[66.7%（28/42）比40.3%（/）]、低钠血症[85.7%（36/42）比51.4%（/）]、腹壁红斑[88.1%（37/42）比18.2%（66/）]及血小板减少症[85.7%（36/42）比15.5%（56/）]的人数比例均明显高于NEC-nonT手术组，差异有统计学意义（P＜0.）。Logistic回归分析结果显示，腹壁红斑、严重肠壁下积气、低钠血症、血小板减少症是NEC-T的独立相关因素（P＜0.05）。手术患儿NEC-T评分达到3分时，预测NEC-T的敏感性为92%、特异性为68%；达到5分时，预测NEC-T的敏感性为54%，特异性为98%。

结论NEC-T早产儿临床症状重，病情进展快，死亡率高。对于存在NEC-T相关因素的新生儿，需要密切观察，科学分析，尽早干预，以降低NEC的发生率和病死率。

关键词小肠结肠炎，坏死性/诊断；小肠结肠炎，坏死性/外科学；广泛坏死型坏死性小肠结肠炎；治疗结果；婴儿，早产；病例对照研究

坏死性小肠结肠炎（necrotizingenterocolitis，NEC）是早产儿及低出生体重儿常见的肠道炎症性疾病，发病率和死亡率都较高。尽管近年来对其病理生理学和发病机制进行了深入研究，但NEC的总病死率仍达25%~40%。轻度NEC通常只需要药物治疗，而一些病情发展到肠穿孔和败血症的NEC则需要积极手术干预。目前影响该病严重程度的相关因素以及NEC的自然过程尚不明确，约10%的患儿在剖腹手术中已发生小肠全肠坏死，伴或不伴结肠坏死，这种情况被称为广泛坏死型NEC（NEC-totalis，NEC-T）。由于广泛肠管坏死、严重感染和多系统器官功能衰竭的发生，NEC-T患儿病死率几乎达%。鉴于NEC-T有极高的病死率，能够尽早识别这一类型的NEC至关重要。但是，目前很少有临床或生化指标能够可靠预测或确诊NEC-T。现将中国医院新生儿科自年1月至年12月收治的早产儿NEC-T患儿临床资料进行回顾性分析，总结NEC-T患儿的临床特点，分析NEC-T的相关因素，为NEC-T的早期干预提供参考依据。

一、临床资料

回顾性分析年1月至年12月本院新生儿科收治的例坏死性小肠结肠炎早产儿（胎龄＜37周）临床资料。NEC病例入围条件：达到修正Bell-NEC诊断分级Ⅱ期、Ⅲ期标准。患儿一经确诊，立即给予禁食、胃肠减压、抗感染等综合治疗，如出现大量腹腔游离气体、弥漫性腹膜炎症状、难治性代谢性酸中*，则予急诊手术。NEC-T组（n=42）为经手术证实，术中发现涉及整个小肠的坏死改变，伴或不伴结肠坏死NEC患儿；NEC-nonT组（n=）为术中证实无全小肠坏死（NEC-nonT手术组，n=）和经内科保守治疗成功而未手术的NEC患儿（NEC-nonT非手术组）。本研究经中国医院医学伦理委员会批准（批准文号：PSK）。

二、研究方法

比较NEC-T组与NEC-nonT组患儿性别比例、胎龄、出生体重、窒息发生率、发病年龄、临床表现、发病后有无休克、Bell分期、发病至手术的时间间隔、手术比例、死亡例数等情况。总结所有手术患儿发病7d内腹部体征（可触及的腹部包块、腹壁红斑、低血压）、化验室检查情况（败血症、低钠血症、代谢性酸中*、血小板减少症、杆状核粒细胞增多症、中性粒细胞减少症）以及影像学检查情况（气腹、固定肠袢、严重肠壁下积气、门静脉积气、腹腔积液），分析发生全肠坏死的相关因素。

三、统计学处理

采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，非正态分布的计量资料采用秩和检验，正态分布的计量资料釆用t检验，对NEC-T组和NEC-nonT手术组患儿的资料进行单因素分析，去除无意义相关因素后，对有意义的相关因素进一步用多因素Logistic回归分析。建立预测NEC-T的临床评分，评价用全肠坏死相关因素预测NEC-T的灵敏度、特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

一、NEC-T组与NEC-nonT组一般情况比较

NEC-T组早产儿42例，占同期NEC收治总人数的6.1%（42/）。与NEC-nonT组（n=）早产儿相比，NEC-T组早产儿出生体质量较低[（±）g比（±）g，t=-15.07，P＜0.]，窒息发生率较高[76.2%（32/42）比25%（/），χ2=70.，P＜0.]，差异均有统计学意义。两组男女比例[（25∶17）比（∶）]以及胎龄[（31.2±4.2）周比（32.6±3.9）周]比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

二、NEC-T组与NEC-nonT组临床特点比较

本研究中NEC-T组病死率为%。与NEC-nonT组比较，NEC-T组患儿发病年龄小[（7.8±7.6）d比（14.6±13.4）d，t=-6.03，P＜0.05]，发病至手术间隔时间短[（6.6±6.5）d比（30.4±24.4）d，t=-15.03，P＜0.]，BellⅢ期病例所占比率高（χ2=.，P＜0.），发病后休克的发生率高（χ2=25.9，P＜0.），死亡率高（χ2=，P＜0.），差异均有统计学意义。详见表1。

三、NEC-T组全肠坏死相关因素分析

单因素分析结果显示，与NEC-nonT手术组比较，NEC-T组急性期严重肠壁下积气（52.4%比21.0%，χ2=12.，P＜0.）、低血压（69.0%比40.3%，χ2=25.，P＜0.）、气腹（66.7%比40.3%，χ2=4.，P=0.）、低钠血症（85.7%比51.4%，χ2=10.，P＜0.）、腹壁红斑（χ2=96.，P＜0.）及血小板减少（χ2=.59，P＜0.）的发生率均明显高于NEC-nonT手术组，差异均有统计学意义。但NEC-T组较NEC-nonT手术组在可触及腹部包块（7.1%比15.5%）、固定肠袢（26.2%比34.2%）、门静脉积气（38.1%比65.7%）、腹腔积液（16.7%比24.3%）、败血症或菌血症（47.6%比48.6%）、代谢性酸中*（14.3%比10.8%）、杆状核粒细胞增多（7.1%比15.5%）及中性粒细胞减少（47.6%比48.6%）等临床特征上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

基于上述4个独立相关因素建立手术患儿NEC-T评分系统。根据各相关因素预测能力分别赋分1分或2分，其中腹壁红斑（OR=41，P＜0.）、低血小板计数（OR=46.2，P＜0.）是与NEC-T关联性较强的独立预测因子，故赋分2分；严重肠壁下积气（OR=18.4，P=0.）、低钠血症（OR=19.2，P=0.）赋分1分；无上述表现者记录为0分。NEC-T评分区间为0~6分，达到3分时，提示对NEC-T的预测敏感性为92%、特异性为68%；评分达到5分时，提示对NEC-T的预测敏感性为54%，特异性为98%。

NEC-T是最严重的NEC，被定义为整个小肠的坏死改变。NEC-T患儿预后不佳，治疗选择有限。关于其临床特点及相关因素至今缺乏系统的研究分析。本研究中NEC-T早产儿占同时期NEC总人数的6.1%，与文献报道相符。NEC-T早产儿较NEC-nonT患儿出生体质量较低，且具有较高的窒息发生率。婴幼儿在窒息后出现潜水反射，循环血液选择性供给心肺、脑、肾脏，并放弃“非重要”脏器（如肠道），被认为是导致婴幼儿小肠缺血性坏死损伤的最主要机制，特别是对免疫系统尚不健全的早产儿和低体质量儿，相应的炎症介质、细胞等可能通过对肠壁屏障功能产生损害，并加剧全身炎症反应，导致广泛性肠道缺血坏死。与NEC-nonT早产儿相比，NEC-T早产儿手术年龄较小，说明其发病年龄早，发病至手术的时间间隔更短，提示NEC-T早产儿病情进展迅速，可在极短时间内进展至NECⅡ、Ⅲ期，需要在极短的时间内手术干预。

对内科治疗无效的NEC患儿进行及时手术干预是降低病死率的关键。NEC肠管坏死时可导致肠穿孔出现气腹症，是急诊手术的绝对指征。Bell分期可以说明病变的严重程度并指导进一步诊治，分为Ⅰ期（疑似NEC）、Ⅱ期（确诊NEC）和Ⅲ期（进展NEC）。Ⅰ期和Ⅱ期NEC患儿很少需要急诊手术干预，直到病情进展到Ⅲ期。然而，并不是所有的Ⅲ期NEC都需要手术干预，且何时手术目前仍无统一意见。有报道Bell分期为Ⅱ期和Ⅲ期的NEC患儿手术干预率高达83%。Tepas等提出以“血培养阳性、低血压、酸中*、血小板减少症、低钠血症、杆状核粒细胞增多症及中性粒细胞降低症”这七种主要代谢障碍进行评分并作为NEC的手术指征。Kosloske对例Ⅱ期和Ⅲ期NEC患儿进行回顾性研究，结果显示气腹、门静脉气体、腹腔穿刺为血性或粪样物的特异性均为%，发生率均超过10%，连续X线检查存在固定肠袢、体格检查扪及腹部肿块、腹壁红斑的特异性为%，发生率均低于10%。近年来又有许多指标被相继提出，如腹腔积液、C-反应蛋白等。

NEC-T是NEC最严重的形式，一旦发生，死亡率可达%。在本研究中，NEC发病时腹壁红斑、严重肠壁下积气、低钠血症、血小板减少症均与NEC-T的患病风险呈正相关。以前的研究也试图确定识别NEC-T的高危因素，但尚无研究进行全面的综合分析或按照目前的思路建立评分系统。Moss等通过分析NEC诊断前7d内患儿相关临床信息，试图确定有助于预测无症状新生儿NEC-T的危险因素；该研究在获得患儿数据的时间上与我们的研究有显著差异。本研究所获数据均来自有症状的NEC患儿，没有纳入发病前数据，因此，本研究结果可能可以更为准确地反映NEC患儿肠管坏死的程度。基于通过Logistic回归分析识别的因素，我们建立了一个评分系统来帮助区分手术患儿中的NEC-T和NEC-nonT。结果显示，可以用常见的实验室检查和临床特征来预测NEC-T的发生，该评分系统对诊断和预后的预测具有高度准确性。其局限性在于本研究为单一机构的回顾性研究，还需要在前瞻性研究和数据集中的医疗机构中测试其有效性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明文献检索为苏朋俊，论文调查设计为张志波，数据收集与分析苏朋俊，论文结果撰写为苏朋俊，论文讨论分析为苏朋俊、张志波

参考文献略

苏朋俊，张志波.早产儿广泛坏死型坏死性小肠结肠炎的临床特点及相关因素分析[J].临床小儿外科杂志，，21（4）：—.DOI：10./cma.j.cn—09—.

SuPJ，ZhangZB.Clinicalcharacteristicsandriskfactorsofextensivenecrotizingenterocolitisinpreterminfants[J].JClinPedSur，，21（4）：—.DOI：10./cma.j.cn—09—.