儿童肠内营养47例临床分析 [复制链接]

中华儿科杂志,,54(07):-.

肠内营养相比较肠外营养的优势已被大家认识和接纳[1,2,3]，肠内营养治疗改善临床预后的作用也越来越受到临床医生的肯定[4,5],甚至在某些疾病中作为一线治疗方案实施[6,7]，在"肠道有功能时选用肠内营养"的原则指导下，肠内营养的开展也越来越广泛，成为临床必不可少的治疗手段之一。但是对于消化系统疾病的患者，在胃肠道功能受损的情况下，是否同样提倡优先应用肠内营养仍存在着争议[8]。现回顾性分析医院消化内科自年7月至年3月进行肠内营养的患儿的临床资料，探讨肠内营养的适应范围、途径、方式、制剂的选择以及肠内营养的安全性和临床应用价值。

对象和方法

一、对象

研究对象为自年7月至年3月入住我院消化内科并行肠内营养治疗的患儿47例，其中男27例、女20例，年龄1个月～14.3岁，中位年龄0.8(0.3，4.0)岁。所有患儿均在入院时已经存在中、重度营养不良或根据STRONGkid营养风险评估[9,10]存在高度营养风险需进行营养干预，单纯行肠内营养治疗27例，肠内营养能量供应不足时同时给予肠外营养20例。根据体重别年龄(年龄≤5岁)或体质指数(BMI)别年龄(年龄5岁)的Z评分，重度营养不良19例，中度营养不良8例，无营养不良20例。

二、方法

1．分析患儿的疾病谱，探讨肠内营养的适用范围。

2．分析患儿肠内营养的临床应用方案，包括肠内营养途径及方式、速度与时间、制剂选择，探讨肠内营养在临床应用中途径、方式及制剂的选择。

3．分析患儿肠内营养期间出现的并发症及疾病转归，并随访家庭营养病例，探讨肠内营养的安全性及家庭营养实施的可行性。

4．比较肠内营养前后患儿营养指标，体重别年龄Z评分(WAZ)、体重别身高Z评分(WHZ)、淋巴细胞、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白的变化，探讨肠内营养的临床营养价值。

三、统计学处理

采用SPSS20.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料用±s表示，非正态分布者用M(Q1，Q3)表示。肠内营养前后营养学指标的比较采用配对t检验。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、肠内营养患儿的疾病谱

47例患儿中诊断为机械性或化学性食管损伤9例，炎症性肠病(包括溃疡性结肠炎及克罗恩病)7例，慢性腹泻6例，急性胰腺炎5例，急性腹泻合并重度营养不良3例，短肠综合征3例，喂养不当3例，喂养困难3例，蛋白丢失性肠病3例，肠造瘘术后2例，小肠结肠炎2例，胃食管反流1例。

二、肠内营养途径及方式

经口服肠内营养22例，经鼻胃管管饲营养28例，经鼻空肠管管饲营养4例，胃造口经胃管饲1例，胃造口经空肠管饲1例(有9例患儿在治疗过程中采用了2种营养途径)。口服一般采用直接按需喂养或定时定量、由少到多，能达到目标能量后改为按需喂养；管饲方式中采用连续滴注20例，间歇滴注21例，其中根据肠道耐受性由连续滴注改间歇滴注7例。

三、肠内营养速度与时间

口服途径喂养患儿中，7例按需喂养，余15例起始喂养量6.4～70.0ml/(kg·d)，每日增加量6.4～30.0ml/(kg·d)，其中4例年龄10岁的患儿采用定量不定时分次口服，11例采用定时定量法，一般每2或3小时口服1次。连续滴注起始速度0.25～7.00ml/(kg·h)，每日增加速度0.3～3.0ml/(kg·h)，间歇滴注起始速度0.3～7.5ml/(kg·h)(维持2h，间歇1h)，每日增加速度0.15～3.00ml/(kg·h)(维持2h，间歇1h)。肠内营养时间3～d，中位时间13.0(6.0，26.0)d。4例患儿未达肠内营养目标能量，余43例达到目标能量时间0～30d，中位时间6.0(4.0，12.0)d，其中单纯行肠内营养治疗患儿达目标能量时间0～20d，中位时间4.5(2.8，7.5)d，合并肠外营养的患儿达目标能量时间3～30d，中位时间10.0(6.0，16.5)d。

四、肠内营养制剂选择

肠内营养制剂均采用母乳或商品化全营养制剂，根据蛋白水解程度分为氨基酸配方、短肽配方及整蛋白配方。11例患儿以氨基酸配方作为肠内营养制剂，其糖类及脂肪也采用水解配方；21例选用短肽配方，糖类以双糖及麦芽糊精为主，多选择较高含量的中链脂肪酸(MCT，含量50%～60%)的配方；16例选用整蛋白配方，其中6例选用3.3～4.2kJ/ml较高能量密度配方，10例选用包括母乳在内的普通能量密度配方制剂。

五、肠内营养的不良反应及转归

47例肠内营养患儿中有21例(45%)出现了不同程度的不良反应(呕吐7例、腹痛腹胀3例、腹泻12例、继发呼吸道感染5例)；其余26例在肠内营养过程中未出现消化道或呼吸系统不良反应，所有47例患儿均未出现再喂养综合征，经鼻管饲患儿均未出现堵管、鼻衄或局部坏死。对于出现的不良反应，经过积极对症处理或暂停肠内营养、更换营养途径、方式、制剂等方法均得到缓解。5例患儿因疾病本身疗效欠佳自动出院，3例因疾病需要转科继续治疗，15例带管出院行家庭营养治疗并专科门诊随诊，余24例均病情好转出院。

六、家庭营养病例随访

15例带管出院行家庭营养治疗的患儿，其原发疾病为机械性或化学性食道损伤9例，急性胰腺炎2例、慢性腹泻1例、短肠综合征1例、肠造瘘术后1例、喂养困难1例。2例未复诊失访，3例因病情反复再次入院治疗，余10例门诊随访顺利拔管，家庭营养治疗时间5～95d，中位时间14.5(8.3，24.5)d。家庭营养治疗期间有呕吐症状者3例，其中2例呕吐明显再次入院治疗，另1例口服质子泵抑制剂(PPI)缓解；有呼吸道感染者4例，1例合并严重呕吐再次入院，2例轻症自愈，另1例经门诊抗感染治疗后痊愈；1例出现荨麻疹，皮肤科就诊考虑过敏，对症处理后痊愈；1例堵管，经冲洗及加强管道护理教育后未再发生堵管。

七、肠内营养前后营养指标的变化

本组患儿肠内营养后WAZ、WHZ、白蛋白、前白蛋白较肠内营养前均有明显升高，差异均有统计学意义(P均0.05)，血淋巴细胞、血红蛋白在肠内营养前后改变无统计学意义(P均0.05)，见表1。

表1

47例患儿肠内营养前后营养学指标比较(±s)

讨论

肠内营养是指营养制剂通过口服或管饲途径，经消化道消化或直接吸收以提供人体所需营养元素的一种营养方式[7]，可以包括(1)给予不经食道的液体制剂，即管饲途径；(2)给予特殊医疗用途的营养配方制剂，与营养途径无关；(3)饮食治疗作为疾病主要治疗方式，与制剂及途径无关。本研究提示小儿消化专科常见的急慢性肠炎、胰腺炎、炎症性肠病、蛋白丢失性肠病、短肠综合征等消化吸收障碍性疾病，以及喂养不当、喂养困难、胃食管反流等摄入不足所致营养不良均适宜进行肠内营养。其他的适应证也包括经口摄食障碍或摄入不足的疾病，如昏迷、脑瘫、神经性厌食、颜面部肿瘤等。危重症及手术、外伤等高代谢疾病也是肠内营养的适应证[11]。

肠内营养的途径包括口服强化和管饲，管饲可分为经鼻管饲和造口管饲，根据置管终端的位置又分别可分为经胃、经十二指肠、经空肠喂养，而造口根据造口技术可分为经皮内镜造口、外科造口等。临床营养途径以口服为首选，口服摄入不足或不耐受可选用管饲途径，预计管饲超过6～8周建议造口管饲[12]。置管终端根据胃肠道功能而定，胃功能不足时选用经十二指肠或经空肠喂养。管饲营养制剂的输注方式可分为间歇推注法、间歇滴注法、夜间输注法和连续滴注法，可利用肠内营养泵控制滴速，条件不具备或速度要求不高时可采用重力滴注。滴注方式及速度需根据置管深度、肠道耐受性及疾病情况具体而定，连续滴注法对肠道功能要求最低，其次为间歇滴注和间歇推注法，夜间输注法肠道功能要求最高，多用于日间口服摄入不足的家庭营养治疗。

肠内营养剂量均以达到生理需要量为目标，并最终能在疾病痊愈或控制后摆脱营养治疗的需求。一般而言，口服途径多可按需喂养，监测每日摄入量，尤其是大龄儿童，定量分次喂养依从性强，小婴儿则可采取定时定量喂养保证喂养量；肠道功能障碍或口服不耐受需行管饲，一般从小流量开始逐渐增加。要求肠内营养于5d内达到目标能量，如果达不到则需考虑加用肠外营养支持。此外，在肠内营养过程中出现病情变化或不良反应，需减量甚至停用肠内营养，待缓解后再次尝试肠内营养治疗。

肠内营养制剂分类方法较多，根据蛋白水解度和营养完全性分为整蛋白制剂、短肽和氨基酸制剂、组件式肠内营养制剂。国内儿童肠内营养制剂品种相对缺乏，营养制剂种类不全，需进一步的研发或引进。营养制剂的选择是肠内营养的第一步，除特殊疾病需选择专病配方外，一般肠道功能正常时选用整蛋白配方，否则需要选用短肽配方或氨基酸配方；如有入液量限制或需较高能量密度配方喂养，需选择高能量密度的产品，目前国内儿童肠内营养制剂最高能量密度为4.18kJ/ml。此外，婴幼儿常有乳糖不耐受、牛奶蛋白过敏等情况并存，在选择制剂时需选择无乳糖或短肽甚至是氨基酸制剂。

肠内营养容易并发一些消化道并发症，文献报道有误吸、呛咳、呼吸道感染、呕吐、腹泻、腹胀、管道感染、过度喂养、再喂养困难等并发症[13,14,15]，但肠内营养能很大程度上避免胆汁淤积、肝功能损害、糖脂代谢紊乱等肠外营养的并发症，是比较安全的。

本组资料显示，通过肠内营养前后营养指标的对比，肠内营养可有效地保持或改善患儿的营养状态。肠内营养操作简单，容易实施家庭营养。综上所述，肠内营养适用于多种儿童消化系统疾病，改善患儿的营养状况，方法简单，依从性好，副作用小，适合临床应用，实施家庭肠内营养具有可行性。