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作为死亡率最高的恶性肿瘤之一，胰腺癌是名副其实的“癌中之王”。多年来，胰腺癌的诊疗进展缓慢，手术切除仍然是唯一的根治方式，以化疗为主的综合治疗是目前主要的治疗策略。如何提高患者的早诊早治率，优化治疗方案，从而延长患者的生存期，改善患者的生活质量一直是领域内专家学者努力的方向。本期“胰道中国”栏目特邀福建医院*鹤光教授，解读胰腺癌诊疗的困境，梳理胰腺癌诊疗的进展，以期为未来的前行之路指引方向。
*鹤光教授
福建医院基本外科主任
福建医院外科教研室主任
主任医师、二级教授、医学博士、博士研究生导师
中华医学会外科学会全国委员
福建省医师协会普通外科医师分会会长
中华医学会外科学会胰腺外科学组委员
中国医师协会外科医师分会常务委员
中国医师协会外科医师分会疝与腹壁外科专业委员会副主任委员
医院学会胰腺病专业委员会常务委员
医院学会胰腺疾病专业委员会急性胰腺炎学组副组长
中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会胰腺癌专业胰腺内分泌肿瘤学组副组长
中华外科杂志、中国实用外科杂志、中华普通外科杂志、中华肝胆外科杂志、中华胰腺病杂志、中华肝脏外科手术学杂志、肠内肠外营养杂志、中国普外基础与临床杂志、中华疝与腹壁外科杂志、中华内分泌外科杂志等学术杂志编委
Q1：胰腺癌是名副其实的“癌中之王”，患者的5年生存率仍不足10%。您认为胰腺癌患者预后不佳的主要原因都有哪些？
*鹤光教授：近年来，胰腺癌的发病率逐年升高，死亡率居高不下，分析原因主要包括以下几方面，首先，胰腺癌难以早期发现。胰腺解剖位置特殊，为腹膜后位器官，位置深在，早期症状大多表现为上腹部疼痛等消化道症状，无特异性症状，患者往往当做胃炎等治疗，难以早期发现。因此，当患者出现*疸、腰背部疼痛等不适时，大多数已处于中晚期，部分患者已失去根治性手术治疗的机会。随着大众对健康体检的重视，有部分患者可以在较早期发现病灶，但因条件限制，大部分患者在行健康体检时以腹部B超为主，而不选择费用较昂贵的CT、MR等检查，胰腺前方有胃遮挡，B超检查易受干扰，因此，对于小病灶的发现率低于CT和MR。
第二，胰腺癌易发生局部复发与转移。胰腺具有特殊的解剖结构，毗邻下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上动静脉、腹腔干、门静脉等重要血管，因此胰腺癌在生长过程中易累及上述血管。相较其他部位肿瘤3cm以上的肿瘤切缘，胰腺癌手术的部分切缘以1mm为界。除了血行转移、淋巴转移、腹腔种植，胰腺癌还有特殊的神经转移。上述因素导致胰腺癌患者易发生局部复发与转移。
第三，放化疗治疗胰腺癌效果不佳。胰腺癌为乏血供肿瘤，化疗药物较难抵达肿瘤病灶，发挥杀伤肿瘤的作用。当前，胰腺癌对大多数化疗药物不敏感。同时，作为低氧性肿瘤，胰腺癌对常规放疗也不敏感。
第四，胰腺癌的靶向治疗与免疫治疗疗效较差。尽管免疫治疗已经在许多肿瘤（如黑色素瘤）中取得了令人欣慰的效果，然而，在胰腺癌中的疗效让人沮丧，这与胰腺癌几乎免疫荒芜的肿瘤微环境相关。
Q2：近年来，腹腔镜技术、机器人手术推动了胰腺外科技术的发展，作为领域内大咖，请您谈一谈近年来胰腺外科技术取得了哪些进步？其为胰腺癌患者带来了哪些获益？
*鹤光教授：相较于其他器官手术，胰腺手术操作复杂，在微创治疗中起步较晚，但得益于腹腔镜及机器人技术的发展，近年来胰腺微创手术取得了较大进展。腹腔镜及机器人下的胰腺手术不亚于开腹手术，患者术后下床活动早，结合快速康复外科理念，可为患者带来获益。
Q3：胰腺中段切除是胰腺外科的难点，您创新性提出“胰腺端端吻合术”，重建了胰腺完整性，最大程度保留了胰腺实质和功能，降低了术后胰瘘的发生率，请您分享该术式及其适用范围?
*鹤光教授：对于发生在胰腺中段的肿瘤，相较胰十二指肠切除术或胰体尾切除术，胰腺中段切除术是一种最大限度保留胰腺内、外分泌功能的术式，主要适用于发生在中段良性或低度恶性的肿瘤。
国内的胰腺中段切除，胰腺断缘端端吻合是由医院刘荣教授首创，我们进行了改良并提出“福建协和端端吻合模式”，其适用于胰腺中段切除后两断端吻合无张力的患者，因此术前的评估及术中切除中段后的再次评估至关重要。该术式最大限度地保留了胰腺功能的同时维持了其原有的解剖状态，使用硅胶管人工制造主胰管的连续性是该术式成功的精华所在，进入十二指肠腔内的硅胶管可自行脱落或在胃镜下拔除。为保证端端吻合的无张力性，可以多向胰体尾端游离，必要时打开十二指肠侧腹膜及游离胰头后方以松解胰头，使得在吻合时胰腺远近端充分闭拢，最大限度的减少胰瘘的发生。
该术式术后胰瘘的发生概率较高，但由于该部位漏出的胰液未经肠液及胆汁等激活，只要保持引流管的通畅，及时充分引流，伴随胰腺断缘的愈合，患者均能顺利拔除引流管。术前需与患者及家属充分沟通，权衡利弊，从而最大化患者的治疗获益。
Q4：我们知道您的团队近年来在胰腺癌领域开展了多项研究，也发表了很多高质量的研究论文，可否请您为我们梳理相关研究内容？
*鹤光教授：近年来我们在胰腺癌领域的研究主要包括①胰腺癌代谢组学研究；②胰腺癌微环境与免疫治疗研究；③医工结合胰腺诊疗应用基础技术研究。团队取得了一定的科研成果，期待未来更多研究的开展助力胰腺癌的诊疗发展。
Q5：对于上述研究，您认为该如何进行临床转化，从而为药物研发、技术开拓提供更多思路，最终实现患者的临床获益？
*鹤光教授：胰腺癌手术治疗已进展到极致，扩大根治、联合血管切除等努力均为尽可能达到胰腺癌的R0切除，遗憾的是，患者的生存率改善不明显，更多的时候需要综合治疗来延长患者的生存期，改善患者的生活质量。诸如放化疗、免疫治疗、靶向治疗等均需要胰腺癌基础研究的前行探索，以期发现有效的治疗靶点，进行临床转化研究，从实验室走向临床，开发新型药物，最终通过综合治疗为患者带来获益。
Q6：晚期胰腺癌一直是临床诊疗的难点，NAPOLI-1研究证实了伊立替康脂质体二线治疗的价值，目前NCCN、CSCO等多个国内外权威指南已将伊立替康脂质体+5氟尿嘧啶(5-FU)/亚叶酸钙(LV)更新为二线治疗的I级推荐，您如何看待伊立替康脂质体的应用？
*鹤光教授：年10月22日，伊立替康脂质体最早在中国台湾地区获批上市，同一天的几个小时之后、大洋彼岸的美国食品药物管理局（FDA）也通过了该药的上市申请，并于年10月在欧盟获批上市申请。主要适应证为与5-FU/LV联合治疗既往吉西他滨化疗后进展的胰腺癌患者。
以吉西他滨为基础的化疗是胰腺癌的主要治疗策略，对于复发或转移性胰腺癌，因缺乏好的治疗方案，过去20年患者的预后鲜有改善。伊立替康脂质体是近年来国际上唯一获批的二线治疗用药。年发表在《柳叶刀》（Lancet）杂志的NAPOLI-1研究证实了伊立替康脂质体+5-FU/LV二线治疗的有效性和安全性。更令人欣慰的是，亚洲人群的生存获益更为显著，伊立替康脂质体联合5-FU/LV组较5-FU/LV组的中位总生存期（mOS）延长了5.2个月（8.9个月对3.7个月，HR0.51，P=0.），中位无进展生存期（mPFS）延长了2.6个月（4.0个月对1.4个月，HR0.48，P=0.）。因此，伊立替康脂质体联合5-FU/LV方案已被多项国内外权威指南推荐为晚期患者的二线化疗方案，为临床医生提供了很好的治疗选择。
Q7：国内外各种指南建议，局部进展期胰腺癌无法立即进行根治性手术，需新辅助治疗，使部分病人获得手术切除的机会，但在接受治疗前需获得明确肿瘤病理学证据。您创新性应用腹腔镜对局部进展期胰腺癌探查穿刺活检取得理想结果！请介绍该检查方法。
*鹤光教授：超声内镜或CT引导穿刺活检是目前胰腺癌获取病理诊断的常用方法，但无法对胰腺肿瘤进行全面准确的分期，穿刺活检时效性较差，且发生并发症时处理棘手。
应用腹腔镜对局部进展期胰腺癌进行探查活检术可克服超声内镜或CT引导穿刺活检的缺点或不足，其具有以下优点：①腹腔镜下可对肿瘤精准分期，利于后续的精准治疗。腹腔镜探查可发现术前CT、MR甚至PET-CT未发现的隐匿性腹膜腹壁转移、大网膜转移和肝脏转移，有助于肿瘤的准确分期。近年来，在近例局部进展期胰腺癌患者的腹腔镜探查活检中，我们发现了高达18.4%的隐匿性转移，将这部分有隐匿性转移的患者再次评估为胰腺癌IV期，不属于可新辅助治疗的范畴，为其制定不同的治疗方案。②腹腔镜下可精准获取病理，极大地提高时效性。腹腔镜可多点穿刺送检，结合术中快速冰冻病理检查结果，手术台上即可获知结果，胰腺癌术中确诊率高达%。这样术后可尽早开始放化疗，减少患者的治疗等待时间。③腹腔镜直视下胰腺穿刺安全、并发症发生率低。腹腔镜直视下可对穿刺点进行观察、短暂压迫，必要时可缝合，降低胰瘘、出血和感染的风险，通常不会发生明显的并发症。手术安全性高。
Q8：展望未来，请您谈一谈在开展研究和临床诊疗方面应如何聚力，改善胰腺癌患者的预后。
*鹤光教授：胰腺癌的诊疗之路还有很多需要我们探索和研究的内容，在我看来，未来应重视胰腺癌基础与临床研究，
