参阅文献：作者：中华医学会外科学分会胰腺外科学组文章来源：中华外科杂志,,59(7)1、流行病学与病因学在我国，胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。其他较少见原因包括药物、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等。2、影像学检查除非确诊需要，CT检查应在发病72h后进行。增强CT扫描可准确反映是否存在胰腺坏死及其范围。MRI可用于碘造影剂过敏、肾功能不全、年轻或怀孕患者，亦可用于判断局部是否存在并发症，但对诊断积聚液体中气泡的灵敏度较差。对可疑胆源性急性胰腺炎的患者，应在入院时或发病48h内行超声检查。磁共振胰胆管成像（MRCP）或内镜超声（EUS）检查有助于发现隐匿性胆道系统结石。[推荐意见：除非确诊需要，否则急性胰腺炎发病初期不推荐进行增强CT扫描。][推荐意见：可疑胆源性急性胰腺炎的患者，入院时或发病初期应常规进行超声检查明确是否存在胆道系统结石。]3、严重程度分级临床常用的急性胰腺炎严重程度分级包括修订版Atlanta分级（RAC）及基于决定因素的分级（DBC），目前使用前者居多（表2）。RAC标准：（1）轻症急性胰腺炎（MAP）：占急性胰腺炎的80%~85%，不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症，通常在1~2周内恢复，病死率极低；（2）中重症急性胰腺炎（MSAP）：伴有一过性（≤48h）的器官功能障碍和（或）局部并发症，早期病死率低，如坏死组织合并感染，则病死率增高；（3）重症急性胰腺炎（SAP）：占急性胰腺炎的5%~10%，伴有持续（48h）的器官功能障碍，病死率高。器官功能障碍的诊断标准基于改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能障碍（表3）。DBC基于器官功能障碍和感染两项预后因素进行分类：（1）轻型急性胰腺炎：无胰腺（胰周）坏死及器官功能障碍；（2）中型急性胰腺炎：无菌性胰腺（胰周）坏死和（或）一过性（≤48h）器官功能障碍；（3）重型急性胰腺炎：感染性胰腺（胰周）坏死或持续性（48h）器官功能障碍；（4）危重型急性胰腺炎（criticalacutepancreatitis，CAP）：持续性器官功能障碍伴感染性胰腺（胰周）坏死。DBC中，器官功能障碍依据序贯器官功能衰竭评分系统进行诊断。[推荐意见：RAC和DBC均可用于急性胰腺炎严重程度的分级，两者在预测病死率、ICU入住率及ICU住院时间等方面无明显差异。][推荐意见：CAP患者伴有持续器官功能障碍和胰腺（胰周）坏死感染，病死率高，需给予高度重视。]4、SAP的预测目前尚无准确的SAP预测系统，应严密监护患者的器官功能，警惕SAP的发生。5、病程分期可分为早期和后期，分别对应急性胰腺炎病程中的两个死亡高峰。早期（发病≤2周）特点为出现全身炎症反应综合征（SIRS）及器官功能障碍。后期（2周）特点为有可能持续存在的SIRS、器官功能障碍和局部并发症。在病程的后期，持续存在的SIRS和器官功能障碍是病情严重程度的重要决定因素。此外，局部并发症，特别是感染性并发症亦会影响患者预后。6、急性胰腺炎的并发症全身并发症主要有SIRS、脓*症、多器官功能障碍综合征（MODS）、腹腔高压及腹腔间隔室综合征（ACS）。局部并发症主要与胰腺和胰周液体积聚、组织坏死有关，包括早期（4周）的急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚（ANC）及后期（4周）的胰腺假性囊肿（PP）、包裹性坏死（WON）（表4）。以上局部并发症又分为无菌性和感染性两种类型。其他并发症还包括消化道出血、腹腔出血、胆道梗阻、肠梗阻、肠瘘等。7、急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗应采用多学科协作诊治的模式。（一）早期治疗急性胰腺炎的早期治疗主要包括液体治疗、镇痛与营养支持、针对病因和早期并发症的治疗。
液体治疗：早期液体治疗需在诊断急性胰腺炎后即刻进行。SAP可采用目标导向的治疗模式，应反复评估血流动力学状态以指导液体滴注。乳酸林格液、生理盐水等晶体液可作为液体治疗的首选。开始时，推荐以5~10ml·kg－1·h－1的速度进行液体治疗，过程中应警惕液体负荷过重导致的组织水肿及器官功能障碍。
液体治疗成功的指标尚未统一，可参考早期目标导向治疗的复苏目标，包括尿量0.5ml·kg－1·h－1、平均动脉压≥65mmHg、中心静脉压8~12mmHg、中心静脉血氧饱和度≥70%。另外，动脉血乳酸、血清尿素氮水平及血细胞比容的下降亦提示复苏有效。对持续存在低血压的急性胰腺炎患者，可在液体复苏过程中或之后给予去甲肾上腺素提升血压。
急诊内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）治疗指征与时机：胆道系统结石是急性胰腺炎的常见病因。不推荐对预测为轻症的急性胰腺炎患者行急诊ERCP治疗。急诊ERCP仅适用于胆源性胰腺炎合并胆管炎患者，且应在患者入院24h内完成。对于存在持续性胆道梗阻的患者亦可考虑ERCP治疗，手术时机可放宽至入院后72h内。
镇痛治疗：缓解疼痛是临床重要的治疗目标。明显疼痛的急性胰腺炎患者应在入院24h内接受镇痛治疗。阿片类药物和非甾体抗炎药等均曾用于急性胰腺炎患者的镇痛治疗。对于需要长期大剂量阿片类药物治疗的SAP和CAP患者，可考虑使用硬膜外镇痛。推荐对急性胰腺炎患者按照围手术期急性疼痛方式（全身给药与局部给药联合，患者自控镇痛与多模式镇痛联合）进行镇痛治疗。
营养支持治疗：支持急性胰腺炎发病24h或48h内启动肠内营养；针对急性胰腺炎患者饮食成分的研究有限，已证实低脂、软食是安全的，氨基酸型相较于短肽型或整蛋白型营养制剂无显著临床获益。在胃肠功能耐受的情况下，应尽早开展经口或肠内营养；对于不能经口进食的急性胰腺炎患者，肠内营养效果优于肠外营养。
高甘油三酯血症性急性胰腺炎的早期治疗：急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯≥11.3mmol/L可明确诊断。除急性胰腺炎的常规治疗外，针对高甘油三酯血症性急性胰腺炎的早期治疗应包括禁食水≥24h后的饮食调节，使用降血脂药物及其他辅助降脂手段［小剂量低分子肝素、胰岛素、血脂吸附和（或）血浆置换］实现血脂的控制。推荐尽快将甘油三酯水平降至5.65mmol/L以下。
ACS的早期处理：治疗原则是及时采用有效的措施降低腹内压，包括增加腹壁顺应性，如使用镇痛药、镇静药、肌松药等；清除胃肠内容物，如采用胃肠减压、灌肠、使用促胃肠动力药等方式；避免过量液体滴注，并引流腹腔或腹膜后积液等，如经皮穿刺引流（percutaneouscatheterdrainage，PCD）。不建议在急性胰腺炎早期将ACS作为开腹手术的指征。
预防性抗菌药物使用：对于无感染证据的急性胰腺炎，不推荐预防性使用抗菌药物。对于可疑或确诊的胰腺（胰周）或胰外感染（如胆道系统、肺部、泌尿系统、导管相关感染等）的患者，可经验性使用抗菌药物，并尽快进行体液培养，根据细菌培养和药物敏感性试验结果调整抗菌药物。
药物治疗：现阶段仍缺乏针对急性胰腺炎的特异性药物。
（二）后期治疗
急性胰腺炎的后期治疗主要针对其各种局部并发症。急性胰腺炎的后期并发症主要包括PP、WON、出血、消化道瘘等。无症状的PP及WON无需处理，而WON合并感染是外科处理的主要对象。
感染性胰腺坏死（IPN）的诊断：IPN包括早期的ANC合并感染及后期的WON合并感染。发热、腹痛等症状对IPN诊断有较强的提示作用，动态监测白细胞计数、C-反应蛋白、IL-6、降钙素原等实验室指标有助于IPN的诊断及疗效判断。降钙素原可对IPN患者总体预后进行早期和可靠的评估。CT检查结果示“气泡征”是IPN诊断的直接证据。不推荐采用常规行细针穿刺抽吸检查明确是否存在感染。
IPN的治疗：IPN是急性胰腺炎后的严重并发症。IPN的主要治疗手段包括应用抗菌药物、PCD或内镜下穿刺引流、外科视频辅助清创或内镜下清创及开腹手术。抗菌药物及穿刺引流可使部分患者免于手术。微创清创逐渐成为IPN手术的主流方式，开腹手术可作为微创治疗失败后的补充手段。
IPN的手术策略：目前认为IPN的首选干预策略为“Step-up”方式，即首先进行穿刺引流，对引流效果不佳的患者依次进行视频辅助清创和开腹手术。部分患者缺乏安全穿刺入路或预计PCD效果不佳，亦可不拘泥于“Step-up”策略，直接进行手术治疗。外科“Step-up”与内镜“Step-up”两者在病死率与严重并发症发生率方面无明显差异。现阶段，外科“Step-up”仍为多数中心IPN治疗的首选。
经皮及内镜下穿刺引流的指征与时机：影像学或内镜引导下穿刺置入引流管是控制胰腺或胰周感染的重要措施。PCD可在超声或CT引导下进行，首选经腹膜后路径穿刺；内镜下引流通常经胃壁或十二指肠壁进行。对于高度可疑或确诊的胰腺坏死感染，即使尚未形成完整包裹，若药物治疗效果不佳，PCD仍是控制感染安全、有效的措施。对于合并ACS的急性胰腺炎患者，若存在大量腹腔或腹膜后积液，应考虑穿刺引流以降低腹内压；发病后期，对于因压迫消化道或胆道而引起症状的局部并发症亦可行引流治疗。
对于存在大量腹腔或腹膜后积液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可进行穿刺引流；应早期（72h）拔除引流管，以减少继发感染。
IPN的手术时机：手术时机是决定IPN患者预后的重要因素。IPN手术治疗的干预时机应延迟至发病4周后。
胰瘘与胰管断裂综合征的处理：胰瘘多由各种原因引起的胰管破裂所致，其治疗原则以通畅引流和抑制胰腺分泌为主，必要时可行内镜和外科手术治疗。胰管的完整性可通过MRCP进行评估。年欧洲内镜指南指出，WON经腔内引流术后，建议长期留置双猪尾塑料支架，以减少液体积聚再发风险。当发生部分主胰管破裂时，可考虑用支架对破口进行桥接，主胰管完全破裂可考虑EUS引导下主胰管引流。如内镜手术失败或再次发生液体积聚，可选择手术治疗，方式包括胰腺远端切除术和Roux-en-Y引流。
急性胰腺炎后门静脉、脾静脉血栓形成及胰源性门静脉高压的处理：不建议对急性胰腺炎后门静脉及脾静脉血栓形成患者行抗凝治疗。胰源性门静脉高压，又称左侧门静脉高压，多由急、慢性胰腺炎导致。多数胰源性门静脉高压无明显临床表现，可随访观察。少数患者表现为上消化道大出血，除对症止血治疗外，积极处理胰腺原发疾病是治疗的关键，对反复出血者，可考虑行脾切除术。对合并严重脾功能亢进的患者，可行脾动脉栓塞或脾切除术。
急性胰腺炎后肠瘘、腹腔出血的处理：急性胰腺炎后发生的肠瘘以结肠瘘常见，多由胰液腐蚀或手术操作等原因引起，治疗方式包括通畅引流及造口转流手术。腹腔出血的患者建议先行血管造影检查明确出血部位，如为动脉性出血，则行血管栓塞术治疗。如未明确出血部位或栓塞术失败、出血持续者，可行手术治疗。
(三)复发预防及随访
复发性急性胰腺炎（recurrentacutepancreatitis，RAP），其特征为具有2次或2次以上的急性胰腺炎发作史，且两次发病间隔至少3个月。病因治疗是预防急性胰腺炎反复发作的主要手段。胆囊切除术有助于预防胆源性胰腺炎反复发作；对高甘油三酯血症患者，通过低脂饮食和减重后血脂控制仍不佳者，需要口服降脂药物治疗；戒酒是酒精性急性胰腺炎的重要治疗方式，即便是入院后短期戒酒对预防酒精性急性胰腺炎反复发作亦有作用。
胆源性胰腺炎胆囊切除的时机：腹腔镜下胆囊切除术是预防胆源性胰腺炎复发的主要手段，原则上应尽早进行。MAP伴胆囊结石的患者，在排除胆总管结石的情况下，建议在当次发病出院前完成胆囊切除术，MSAP及SAP患者可在发病后1~3个月实施手术。
急性胰腺炎患者康复后均需进行规律随访。MAP患者随访至出院后6个月，MSAP及SAP患者至少持续至出院后18个月。每6个月对胰腺功能进行评估，并注意是否出现远期并发症及病因（如胆结石、高甘油三酯血症）是否去除。
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