自上世纪70年代以来，经过几代人、几个阶段的不断研究，医院在重症急性胰腺炎（SAP）治疗方面陆续取得了重要进展。从“个体化治疗方案”到“综合治疗方案”，并在此基础上，又提出了“强化治疗方案”。基于此背景，我们采访了医院、此“强化治疗方案”的主要制定者之一毛恩强教授，并就方案制定的背景、意义及SAP的诊疗特点等问题展开了讨论。
此次访谈将分为4期为读者呈现，并在文后附本版《重症急性胰腺炎“强化治疗方案”》原文以供交流学习。
专家简介
毛恩强教授
外科学博士、教授、博士生导师。现任上海交通大医院急诊科主任。长期从事急诊、急救及危重病的临床与科研工作，具有丰富的临床经验，擅长休克、脓*症及重症急性胰腺炎等内、外科危重病人的救治。
曾获得中华医学科技进步一等奖、教育部科学技术进步二等奖、上海科技进步一等奖等奖项。发表医学论著、论文余篇，其中第一作者、通讯作者的SCI文章30余篇。获得国家级、市级科研等科研课题14余项。
学会、学术任职
中国医师协会胰腺疾病专业委员会副主任委员
上海市急诊医学分会委员兼秘书
上海市医学会创伤专科委员会危重病学组组长
医院学会休克与脓*症专业委员会常委
中国医师协会胰腺病专业委员会第一届急性胰腺炎专业委员会副主任委员
医院学会胰腺专业委员会委员
中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会委员
中国器官移植发展基金会专家委员会委员
贵州省医疗卫生援黔专家团核心专家
期刊编委
《中华胰腺病杂志》副总主编
《中华外科杂志》编委
《国际外科学杂志》编委
《外科理论与实践》编委
《肝胆胰外科杂志》编委
《世界胃肠病学杂志》编委
同行评议专家：Pancreatology；Pancreas；ChinaMedicalJournal.
访谈视频
第四期访谈内容撷萃：
1
《论坛报》：如何有效对SAP患者的脏器功能进行支持？
毛恩强教授：感染期的治疗是SAP治疗中非常重要的阶段，因此本“强化治疗方案”将感染期的处理单独列为一部分。
感染期的处理
这一阶段，当患者发生感染或感染加重后，首先应进行强化治疗：①给予抗生素强化治疗；②血红蛋白提升至80g/L；③必须在48小时内完成强化治疗，并有效控制感染。其次，感染期发生了严重的感染或Sepsis后，不代表一定是胰腺坏死的组织或胰外侵犯引发的感染，其他部位如颅脑的感染、肺部感染、血液感染、泌尿系统的感染、甚至胆道感染的再次加重都会导致感染的发生。因此，我们必须明确感染源，以便于尽快采取相应的抗感染策略。第三，感染性休克的发生同样非常危险，我们必须尽快按照控制性液体复苏的策略，进行合适的液体复苏。此时的复苏策略同急性反应期，除扩容达标标准中的HCT改为25~30%，其他完全相同。
对于外科感染，必须进行合理、及时的外科引流。如果是外科相关性的感染，如内科感染。肺部感染、血液感染等应根据其特点或微生物学的证据，进行合理的治疗（感染源的引流）。
对于SAP的治疗，如果能够在急性反应期很好地贯彻前面讲的8个方面的策略，感染期的治疗将更加容易、并发症的发生率也将更低。因此，通过强化治疗方案的实施，会大大提高整体的救治成功率、缩短住院时间、降低住院费用。
值得强调的是，患者发病后72小时至1周内是至关重要的时期，如果耽搁，其带来的风险是不可估量的。同样，进入感染期以后，如果不能实现对感染源的鉴别，同样会导致严重的后果。如果血液的感染被误认为腹腔或后腹膜的感染，而进行了手术，则会引起非常严重的后果。
脏器的维护
另外，在感染期我们同样要维护好脏器的功能。严重感染后，患者往往会发生不可逆的脏器损伤，如中枢神经系统、心脏、肺脏、肝脏、肾脏、肠道等。此时的患者，经过超过1个月的非手术治疗，导致脏器储备功能不足。因此，必须维护好患者的脏器功能。
由于长期大量的广谱抗生素的使用，常导致肠源性的感染。主要分为两类，①氨苄梭状芽胞杆菌的感染，根据我们自己的研究，其发生率约5%。这类患者往往引起严重的Sepsis、感染性休克等，应给予口服万古霉素或甲硝唑进行治疗。②肠道内侵袭性的真菌感染，会引起上、下消化道的出血，甚至穿孔也时有发生。因此，必须尽早启动肠内营养支持。这个过程中，如果患者发生了腹泻，提示也可能存在氨苄梭状芽胞杆菌的感染，此时应在给予静脉抗生素的治疗同时，继续肠内营养支持。因为，只有保证水、电解质、酸碱平衡的紊乱能够得到纠正，并能保证内环境处在合理的状态，肠内的感染才有机会得到纠正。
持续性脓*症的控制
在感染期，患者由于复杂的、严重的腹腔内、后腹膜、甚至多部位的感染所引起的症状，即持续性脓*症。实际上造成这一症状的原因是由于患者长时间的非手术治疗以及长时间、大剂量的抗生素的应用所导致的一个免疫功能低下的状态，并发多脏器功能的衰退或储备功能的低下。
首先，我们应维护好患者脏器功能；其次，控制持续的Sepsis的状态，静脉给予大剂量的VitC20~30g/d、大剂量乌司他丁（＞万U/d）进行治疗。当出现严重的凝血功能障碍，以及难复性的感染性休克时，要适时的启动间断、短时的血液滤过方法。另外，也可以采取免疫调控方法，多指细胞免疫的方法，如给予注射用胸腺肽进行治疗。临床上，一般不建议进行体液免疫的治疗，如免疫球蛋白的使用，其会封闭网状内皮细胞系统，进一步加重感染。
重症急性胰腺炎“强化治疗方案”（原文节选）——上海交通大医院急诊科
（接上篇）
感染期
一、感染源与微生物学
一旦疑似感染应立即启动诊断流程。
1、患者立即接受平扫和增强CT，范围包括胸腔、腹部至盆腔（耻骨联合水平）。
2、行血常规、PCT、LPS、CRP检查。
3、紧急行可获得体液（血液、尿液、痰液、腹腔引流液、胆汁等）的细菌和真菌涂片染色，同时送培养加药敏。
4、应在24小时内确诊感染源以及是否存在Sepsis和SepticShock。
二、感染性休克处理
一旦发生感染性休克，即应启动控制性液体复苏。复苏策略同急性反应期，除扩容达标标准中的HCT改为25~30%，其它完全相同。
三、控制感染
1、外科感染
（1）病程＜4周。首选强化治疗方案，强化治疗48小时后无法控制的腹腔和后腹膜感染需要外科介入。强化治疗方案：①抗生素：碳氰酶烯类、万古霉素或利奈唑胺和抗真菌治疗联合应用。②血红蛋白提升至80g/L、血白蛋白浓度达到30g/L。③感染失控的标准：生命体征持续恶化、PCT、LPS和血白细胞持续升高。
（2）病程≥4周。在24小时内进行外科干预，包括各种微创引流（内镜、CT引导穿刺置管）或者是直接开腹手术引流。根据引流液涂片和微生物学证据应用抗生素。
2、外科相关感染
（1）内科引流。拔出中心静脉导管；气管镜排出痰液；中药疏通肠道等。
（2）抗生素：根据微生物学依据，应用最少抗生素覆盖最多的致病菌。
四、脏器功能维护
1、中枢神经系统。脑水肿，甘露醇降颅内压。脑线粒体功能低下（氧化磷酸化解偶联）；VitC5~10g/d；早期发现非特异性真菌性脑病，吞咽功能异常、视力模糊、双眼凝视、意识模糊，氟康唑联合两性霉素B或棘白菌素。
2、心脏。心肌抑制或顿抑；B型尿钠肽（BNP）显著升高，肌钙蛋白升高，心脏交感神经兴奋，内*素与心肌超极化的环状核苷酸离子通道作用导致心脏起搏细胞过度兴奋，进一步导致交感神经兴奋。治疗措施，改善心肌供血与能量代谢，能量：FDP、磷酸肌醇钠、复合辅酶；硝酸甘油类持续滴注改善心肌供血，防止心律失常，将血钾水平提高至4mmol/L。应用他汀类药物、β-受体阻滞剂（如埃索洛尔）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）：抑制交感神经兴奋，以降低静息心率＜90bpm。
3、肺脏。降低肺部感染，降低缺氧和防止中性粒细胞的肺内浸润。一旦再次发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS），即应行肺开放。手法，应用PS模式进行开放，首先将呼气末正压通气（PEEP）调至中心静脉压（CVP）水平，然后以1cmH2O的梯度逐渐增加压力水平，当潮气量达到10~12mL/kg时停止加压，然后以1cmH2O的速率增加PEEP，每增加1cmH2OPEEP即减少1cmH2O的PS压力，在保持氧饱和度在95%以上时，将TV控制在8mL/kg。
4、肾脏。常规测量腹腔内压力，防止再次出现腹腔高压综合征；一旦发生感染性休克，应即刻启动控制性液体复苏，防止发生急性肾衰；外科引流后必须从术中开始给予甲强龙80mg/d持续3天，防止感染性肾衰。
5、肠道。在液体复苏结束后，应于48小时内再次启动肠内营养。
6、肝脏。保护细胞膜，磷脂酰胆碱消除毛细胆管的胆汁淤积，腺苷蛋氨酸、GSSH；熊去氧胆酸钠；改善能量代谢，复合辅酶；单纯总胆红素升高，停止生长抑素应用。
7、控制P-SEPSIS（持续性脓*症）。抗氧化应激措施，静脉持续推注，VitC（20~30g/24h）、谷氨酰胺、GSSH，及时给予白蛋白40~60g/d；如果手术后出现严重的PICS状态，应即刻启动血液滤过（高流量），SVVH、ISVVH，治疗剂量＞45mL/kg；同时加用大剂量乌司他丁（＞万U/d）。同时给予提高细胞免疫的药物，
注射用胸腺法新1.6mg皮下注射，qd，持续1周。
后记：本研究医院的基础和临床研究，也结合有大量的临床实践积淀。经过近十年，已在大量临床实践中，显示出显著的临床疗效。如果严格按照该方案实施治疗，其救治成功率可达到95%以上。本方案初版尚有诸多不足，严禁以任何形式用于商业传播，版权所有，保留追责权利。
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