外伤白癜风 http://news.39.net/bjzkhbzy/201031/8353912.html自上世纪70年代以来，经过几代人、几个阶段的不断研究，医院在重症急性胰腺炎（SAP）治疗方面陆续取得了重要进展。从“个体化治疗方案”到“综合治疗方案”，并在此基础上，又提出了“强化治疗方案”。基于此背景，我们采访了医院、此“强化治疗方案”的主要制定者之一毛恩强教授，并就方案制定的背景、意义及SAP的诊疗特点等问题展开了讨论。
此次访谈将分为4期为读者呈现，并在文后附本版《重症急性胰腺炎“强化治疗方案”》原文以供交流学习。
专家简介
毛恩强教授
外科学博士、教授、博士生导师。现任上海交通大医院急诊科主任。长期从事急诊、急救及危重病的临床与科研工作，具有丰富的临床经验，擅长休克、脓*症及重症急性胰腺炎等内、外科危重病人的救治。
曾获得中华医学科技进步一等奖、教育部科学技术进步二等奖、上海科技进步一等奖等奖项。发表医学论著、论文余篇，其中第一作者、通讯作者的SCI文章30余篇。获得国家级、市级科研等科研课题14余项。
学会、学术任职
中国医师协会胰腺疾病专业委员会副主任委员
上海市急诊医学分会委员兼秘书
上海市医学会创伤专科委员会危重病学组组长
医院学会休克与脓*症专业委员会常委
中国医师协会胰腺病专业委员会第一届急性胰腺炎专业委员会副主任委员
医院学会胰腺专业委员会委员
中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会委员
中国器官移植发展基金会专家委员会委员
贵州省医疗卫生援黔专家团核心专家
期刊编委
《中华胰腺病杂志》副总主编
《中华外科杂志》编委
《国际外科学杂志》编委
《外科理论与实践》编委
《肝胆胰外科杂志》编委
《世界胃肠病学杂志》编委
同行评议专家：Pancreatology；Pancreas；ChinaMedicalJournal.
访谈视频
第一期访谈内容撷萃：
1《论坛报》：医院急诊科制定该重症急性胰腺炎（SAP）强化治疗方案的目的和意义？
毛恩强教授：关于SAP的治疗在我国已经过了半个多世纪的探索。救治成功率从约30%，提高到目前的约90%。虽然，关于急性胰腺炎疾病加重机制的研究不断取得突破，但进一步提升救治成功率临床已达瓶颈。死亡率高、治疗时间长和医疗费用昂贵仍然是压在临床医生身上的三座大山。
急性反应期内从腹痛到发病72小时内，乃至后续1周时间内都是疾病治疗最重要的时机。如果在此期间，患者能够得到及时、合理的处置，必将大幅提高急性反应期患者救治的成功率，并且可以进一步减少感染期的治疗时间以及并发症的发生率。因此，医院急诊科在现有治疗基础上，制定了针对SAP的强化治疗方案，内容包括急性反应期及感染期两个部分，希望通过方案的制定能够有效缩短住院时间，降低住院费用，从而进一步提高SAP的治愈率。
2《论坛报》：SAP强化治疗方案的特点有哪些？
毛恩强教授：此方案主要具备以下几个特点：①时间依从性（自发病起至医疗干预）。由于SAP属于急腹症，对这类疾病的治疗必须争分夺秒，时刻牢记“时间就是生机”。②统筹性（3R原则）。即合适治疗措施、合理实施顺序和合理治疗场所。由于这类患者通常最先到达急诊科进行救治，因此，统筹合适的病房十分重要。应根据疾病严重程度不同，将患者分在不同的病房进行管理，对于SAP患者，应当在急诊科和ICU内接受救治。而对于不同疾病情况患者，我们采用的治疗措施以及治疗方案中8项治疗措施的实施顺序也不一致。③目标性。指必需治疗措施的疗效是否达到目标以及周期性评估。
3《论坛报》：本强化治疗方案，为何集中在谈8项治疗措施？
毛恩强教授：在整个强化治疗方案中，这8项治疗措施（明确诊断；处理病因；液体复苏；降低腹腔内压力；肠道保护；尽早启动肠内营养；脏器功能支持；抗生素早期应用。）起到了至关重要的作用。因此，必须在每一个治疗阶段，不断的强化这8项治疗措施才能大大提高救治成功率。
4《论坛报》：为什么说病因诊断是SAP治疗过程中非常关键的一步？
毛恩强教授：SAP的治疗基础起始于是否能明确诊断，尽管目前诊断手段丰富，但是误诊率依然很高。SAP属于急腹症的一种，相似的疾病还有很多，因此鉴别诊断十分重要。对于“假性重症急性胰腺炎”这类疾病，其临床表现，实验室检测结果甚至影像学结果与真正的SAP均非常相似。因此正确的鉴别诊断，能够明确这类患者是否需要接受其他的相关治疗。如对于十二指肠穿孔这类“假性重症急性胰腺炎”患者，必须明确诊断，以采取不同于SAP的治疗策略，以免贻误患者最佳治疗时机。
在明确诊断后，必须尽快明确SAP的病因，判断其是否是胆源性胰腺炎、高脂血症胰腺炎、高钙血症胰腺炎或酒精性胰腺炎等其中的一种，以进一步选择具体何种策略能够去除患者病因，从而阻断病情进一步加重的趋势。
接下来，在明确诊断，确定病因后，还需尽快确定患者疾病严重程度。目前可根据疾病严重程度，将急性胰腺炎分为轻度、中度、重度以及爆发性胰腺炎。确定患者疾病的严重程度，是患者选择合适的病房接受合适的治疗策略的前提。
重症急性胰腺炎“强化治疗方案”（原文节选）——上海交通大医院急诊科
总则
急性反应期内，尤其是发病72小时内（自腹痛开始计算），如果患者能够得到及时、合理的治疗，其感染期的处理相对较容易，主要针对单纯的腹腔感染进行处理即可，且并发症发生率低，存活率显著提高。“强化治疗方案”包括急性反应期处理方案和感染期处理方案两部分，紧密连接两部分，则最终可达到“事半功倍”的效果。
“强化治疗方案”的三个特点
1、时间依从性（自发病起至医疗干预）。必需治疗措施需在规定时间内完成，这是强化治疗核心之一。发病72小时内，必须在限定时间内启动和/或完成8项治疗措施：明确诊断；处理病因；液体复苏；降低腹腔内压力；肠道保护；尽早启动肠内营养；脏器功能支持；抗生素早期应用。
感染期内，一旦引发脓*症（Sepsis），必需在48小时内完成下述4项：明确感染部位；合适、足量并足程使用抗生素；评估外科干预时机和选择恰当方法；评估脏器功能状态。
2、统筹性（3R原则）。无论急性期还是感染期，所有治疗策略必须遵守3R原则：即合适治疗措施（RightStrategies）、合理实施顺序（RightSequence）和合理治疗场所（RightWard）。
3、目标性。必需治疗措施的疗效是否达到目标以及周期性评估。急性期72小时内，每4小时评估疗效，之后每天评估疗效直至14天；感染期内发生感染失控后，每12小时评估一次，直至感染得到有效控制。
急性反应期
一、诊断
1、确诊SAP
年国际胰腺学会指南将急性胰腺炎（AP）定义为，以临床（上腹部疼痛）症状、实验室（血清淀粉酶/脂肪酶＞3倍正常值上限）和/或影像学表现（CT、MRI、超声）中的两项或以上即可诊断。持续的器官衰竭超过48小时即可诊断为SAP。器官衰竭的定义，基于24小时内最差的心血管、肾脏和肺脏的测量指标，SOFA评分大于2分或以上或三大系统的指标达到下述标准，即需要血管活性药物、血肌酐≥μmol/L、PaO2/FiO2≤mmHg。持续器官衰竭是指持续48小时以上的器官衰竭，暂时衰竭是指小于48小时的器官衰竭。
国际诊断标准有假阳性，故我们建议在诊断急性胰腺炎时须提供上腹部CT证据，再加上其余两项中的任意一项。
2、鉴别诊断
排除“假性急性胰腺炎”。分为两类，一类是胰酶的胰腺外激活，即胰液进入后腹膜腔；第二类是无胰酶激活（全身中*或胰腺周围器官炎症导致的胰腺弥漫性水肿）。其意义在于防止误诊、误治，这是强化治疗中必需的一步！
二、病因与处理
SAP确诊后即应迅速明确病因以防止持续损伤。
1、胆源性胰腺炎（ABP）
（1）诊断①发病72小时内任何时间出现胆红素和/或转氨酶水平的升高；②影像学证据，胆道内微小结石、泥沙样结石、胆总管梗阻、十二指肠憩室、胆总管囊肿等；③排除其它病因。同时满足上述两项或以上指标即可诊断。其中，肝功能正常并不能完全排除急性胆源性胰腺炎。
（2）分型胆源性胰腺炎分为三种类型。梗阻型（Ⅰ型），胆总管完全梗阻并伴急性胆管炎。非完全梗阻型（Ⅱ型），胆总管反复间断性梗阻或通而不畅，多伴有急性胆管炎。血总胆红素水平可轻度升高或反复升高，胆总管轻度扩张或不扩张。非梗阻型（Ⅲ型），单次胆道结石事件引起胆总管短暂梗阻，血清总胆红素不升高、无胆总管扩张和残留的胆囊、胆总管结石。
（3）处理一旦患者确诊为梗阻和非完全梗阻型SAP，须在6小时内急诊行内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）和经内镜鼻胆管引流术（ENBD），最晚不超过发病后48小时；如果内镜治疗失败或无条件行内镜治疗，应急诊行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）。
2、高脂血症性胰腺炎
（1）诊断高脂血症病史，且伴发病后72小时内任何空腹血甘油三酯＞6mmol/L即可诊断。
（2）处理急诊行血脂吸附、分离。前者可通过聚砜血滤器直接吸附（每4小时更换1次血滤器）；后者用血脂分离仪可迅速降低血甘油三酯水平，疗效显著。
3、酒精性急性胰腺炎。长期（＞1年）饮酒，每日饮酒大于48g，并排除其它病因。无特殊处理方法。
4、妊娠性急性胰腺炎。妊娠期和产褥期
内发生急性胰腺炎均归为妊娠性胰腺炎。原则上，重症胰腺炎应迅速终止妊娠，同时对病因进行处理。
5、高钙性急性胰腺炎。血钙升高或正常和/或有高血钙病史。降钙素、双磷酸盐和血液滤过可降低血钙。
声明
欢迎转发，若采用其他形式传播或使用，请取得中国医学论坛报
