擅长皮肤病白癜风诊疗 http://m-mip.39.net/news/mip_5941646.html——基于已发表科学文献分析
一、《新型冠状病*肺炎诊疗方案》（试行第六版）
根据国务院《新型冠状病*肺炎诊疗方案》（试行第六版），临床分型为轻型、普通型、重型、危重型四类。其中，符合以下情况之一者为危重型：出现呼吸衰竭、且需机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。在临床治疗期（确诊病例），第六版明确指出：
推荐使用清肺排*汤（关于推荐在中西医结合救治新型冠状病*感染的肺炎中使用“清肺排*汤”的通知国中医药办医*函（）22号）。清肺排*汤由麻杏石甘汤，射干麻*汤（去大枣、五味子），小柴胡汤（去人参、大枣），五苓散，橘枳姜汤，加山药、藿香组合而成。上述五首经典方剂均来源于医圣张仲景《伤寒杂病论》。
适用范围：适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。
危重型（内闭外脱证）
临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。
推荐处方：人参15g、黑顺片10g（先煎）、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛*丸。
推荐中成药（省略无关中成药）：参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。重要注射剂可与中药汤剂联合使用。
恢复期
恢复期有肺脾气虚证和气阴两虚证（只看前者）。
临床表现：气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽。舌丹胖，苔白腻。
推荐处方：法半夏9g，陈皮10g，*参15g，灸*芪30g，炒白术10g，茯苓15g，藿香10g，砂仁（后下）、甘草6g。
二、人参所涉药方、药剂
初期：湿*郁肺，阻滞气机
素体脾气不旺、大气下陷、脾肾阳虚者，此时已可见溏泻、微喘、手足微冷等症，当遵喻嘉言逆流挽舟法，及时以人参败*散等与之，不可妄进寒凉以致正气被戕、湿邪内陷。
临床治疗期重症期（内闭外脱）
临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，浮大无根。肺部CT检查可见双肺弥漫性实变或磨玻璃影，呈“白肺”表现，呼吸生理上表现为急性呼吸窘迫，血流动力学表现为脓*症休克伴多脏器功能衰竭。患者高热，也可低热，须辅助通气维持呼吸，神昏、烦躁，极度倦怠，手足逆冷。舌质紫暗或绛红，苔*腻或*燥，也可见腐苔，脉浮大无根或微细欲绝。其中疫*传变入心包窍者，病机为内闭外脱，当视其虚实阴阳，虚脱者，脱阳予参附救逆汤，脱阴予生脉饮。
有慢性疾病而感染新型冠状病*，疾病演过程极为复杂，往往不按照由上焦到中下焦的规律传变，而是迅速加重，兼诸多并发症。此时需中西医结合积极抢救，中医可根据气脱、阳脱之别，热闭湿蒙之辨，选用生脉饮或参附汤冲服安宫牛*丸、至宝丹或苏合香丸。中后期可加用四君子汤、参白术散等方剂健脾化湿。
推荐中成药注射剂：参附注射液、生脉注射液。新型冠脉病*肺炎重症期（内闭外脱），机体处于正气虚损耗竭状态，分为气阴耗竭之亡阴及阳气暴脱亡阳。阳气暴脱采用回阳救逆的治法，使用参附注射液（不用于阴脱证）。主要临床表现：喘急，面色苍白，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脉微欲绝。气阴耗竭者采用生脉养阴，益气固脱的治法，使用生脉注射液（不用于阳脱证）。主要临床表现为：呼吸气促，身热骤降，烦躁不宁，颧红，汗出，口干不欲饮，舌红、少苔，脉细数无力。
3.恢复期
缓解期患者热势已退或仍有低热稽留，气喘已复，伴或不伴气短，仍神疲乏力，胃纳亦差，小便少，大便仍溏或难，舌红少津，苔少或仍厚腻，脉细弱。疾病后期，疫*未尽，肺之宣降未得尽复，营卫未和，故见低热。宣降不节，水湿仍聚，困于脾土，则纳差痞满。脾主四肢，正虚未复，则肢体倦怠。湿伤阳气，亦损气阴，可见午后低热、少气懒言、口咽干燥等症。此时当逐邪与清补并进，应遵叶氏之法，利小便以通阳，生津液以养阴，时时照护脾胃，土气来复，肺金自养。
处方当选灵动之品，如竹叶石膏汤类，忌呆补、腻补。冬令寒燥甚者，可化裁清燥救肺汤，食疗上多进山药、百合、银耳等清润养阴、健脾益气之品。需要注意的是，少部分患者会因肺组织过度炎症反应而发生间质性肺炎、肺纤维化，故若见胸闷、憋喘甚或久久不已者，当早予益气、活血、温阳诸药，庶几免于后患。
部分新冠肺炎患者虽然符合解除隔离及院标准，已无传染性，可以回归家庭及社会，但有乏力、纳差、情绪异常临表现，在不同程度的肺功能受损、间质性肺炎改变甚至有肺纤的可能。疾后期，正气不足，邪气也微，临表现为气短、乏力、轻咳、纳呆腹胀、便溏不爽、易汗出、苔薄白或白腻、脉濡细等。治当运脾益肺、培元固本，方选补中益气汤、五叶芦根汤加减。
三、中医用药机理下的人参
1、肝脾辨治
本病病变虽核心在肺，但肝脾在辨治中的作用对于改善预后有重要作用。肝郁伤神是新冠肺炎的常见病机，患者常伴有情志异常表现，存在肝郁为本，神乱为标，肺病及肝，金木克伐的旁路病机，并显著加重病情。因此，用药当兼顾调肝安神，改善睡眠，调护情绪，有利于病情恢复，健运脾胃应为基本治法之一。
新冠肺炎患者脾胃功能状态有如下认识：1.消化系统也是新冠肺炎的重要靶器官。腹泻、呕吐是新冠肺炎常见的临床症状。治疗在考虑肺部病变同时要兼顾其它脏器，脾胃功能的调理有助于改善肺部病变。2.焦虑抑郁等精神情绪障碍、多种药物的联合应用、隔离医疗导致的生活方式变化和特殊情况下的供给不足，容易诱发脾胃功能紊乱。胃肠道是最容易受到情绪影响的脏器之一，高强度的持续精神压力应激，经由脑肠轴对胃肠神经产生巨大影响。食物不适口、长时间卧床、多种药物使用等因素会进一步加重脾胃功能紊乱。3.脾胃功能是决定预后转归的重要因素。脾胃是后天之本，由于人体自身储备的物质有限，病程超过一周且伴有感染消耗的疾病，脾胃功能的强弱就成为决定预后的重要因素。相对于非典型肺炎以及甲流，新冠肺炎的病程相对较长。呼吸窘迫期开始后，若出现进食量连续数日下降明显，通常预后较差，而食欲恢复，常为病情缓解的前兆。因此，我们提出，重型患者自入院开始即应注重脾胃功能的调护，脾胃功能对于疾病转归具有重要价值。临床发现，患者乏力症状明显，纳呆和便溏不爽多见，多数患者表现为舌体胖大或有齿痕，早中期多表现为舌质略红，苔腻或白或微*，至后期舌质偏暗，苔腻偏*或见苔少舌干。总体表现为外湿伤脾，脾失健运。在灵活应用清肺排*汤等方基础上，初期可化裁使用藿香正气散外散湿邪，内醒脾运；中后期可加用四君子汤、参苓白术散等方剂健脾化湿。同时尚需注意保持大便通畅。脾虚常贯穿于疾病始终，在疾病的中后期尤为明显，影响患者生命质量及疾病预后。
2、伤寒论
该病按张仲景《伤寒论》辩证体系应该定为伤寒。“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”此处的“发热”，也就是可能发热也可能不发热；“恶寒”即怕冷；“体痛”即浑身酸痛；“呕逆”就是恶心想吐。即病人可能发热也可能不发热，但必然出现怕冷、浑身酸痛、恶心想吐、脉紧等症状，这属于伤寒证。
按张仲景《伤寒论》理论，伤寒病*感染人体后，病*所携带的寒邪会直入太阳膀胱经经脉和血管，又因为太阳膀胱经和少阴肾经是表里关系，平素少阴肾经能量不足的肾阳虚之人（感冒一般很难发高烧），病*会从膀胱经直接传入肾经。因为寒伤经脉和血管，经脉被寒邪束住后，寒主收引，病人会表现为怕冷较重、浑身酸痛。因为太阳膀胱经主管着人的体表，体表郁闭，汗毛孔被闭住，人体累加的热能散发不出去，所以尽管发病之初病人可能不表现为发热，但绝大多数人最终会发热。因肺主皮毛，肺气被郁闭，故出现鼻塞、干咳、呼吸不畅等症状。因扁桃腺位于肾经末端附近，肾经受邪后，其能量不足以供给扁桃腺所需，扁桃腺因缺乏能量供给而引发红肿、溃烂。另外，肾阳不足无以制水会造成人体痰水泛滥，痰水上攻头部出现头晕；上攻到肺会造成肺里积痰积水，呈现白肺现象；上攻心区造成心慌心悸，严重者出现心包积液，甚至心肺衰竭。所以肾精不足、经脉气血不足或有基础病的中老年人是这次新冠肺炎的高危人群。而儿童因为肾精充足，经脉气血旺盛，能够抵御住病*的入侵，所以不太容易被感染，即便被传染症状也较轻。但对于那些喜食冷饮、水果，或感冒发热后经常需要输液的儿童和年轻人，因他们平素脾胃比较虚弱、经脉气血不足或肺气较虚、肺内比较寒湿（形寒饮冷则伤肺），也可能成为易感人群。
重症患者的治疗策略：对于呼吸困难、肺里出现牛奶样白痰的危重症患者，可以考虑用仲景小青龙汤加附子方。对于干咳无痰或白痰、胸闷气喘、发热、恶心、腹泻或轻度便秘等相对轻症者，也可以考虑直接用仲景小青龙汤方。对于因用药不当造成的头晕头痛、恶心、食欲不振、口苦，一阵发热一阵冷等症状者，建议用仲景小柴胡汤方，也可以选用中成药小柴胡颗粒，干咳者可以考虑用青（白）萝卜煮水冲服。
仲景《伤寒论》的方子是通过发汗、利尿、通便、和解等方式将病邪攻打出来，在治疗像新冠肺炎这类病*感染性疾病中不仅具有起效快、症状改善明显、无副作用和后遗症等显著效果，还能进一步改善病人体质，达到治病防病的目的。
3、六经、三焦证候
新冠肺炎属于中医学“疫病”范畴，主要证候要素是湿、热、*、瘀及气虚，湿邪致病的特点明显，许多临床表现与《伤寒论》《金匮要略》等古代经典著作的记载相吻合。新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）危重型内闭外脱证的临床表现为呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏、烦躁、汗出肢冷、舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。素体阳虚的老年人或合并有基础疾病的患者时行疫*侵袭机体防御不及、抗邪不，多由疫*内陷，壅塞内窍，或内外邪，气机逆所致，故见呼吸困难、动辄气喘呼吸衰竭类症状。肺气闭阻，上焦怫郁不通，机体阳气虚弱，疫*内侵肝肾，病陷少阴，下焦不阖，封藏不及，发为阳脱之证，故见神昏、烦躁、汗出肢冷、脉浮大无根等。疫*病传少阴，多由他经失治、误治形成的少阴虚脱证；厥阴病多由于邪传心包或内扰心神，或引动肝风而成；则厥阴病具有太阴温病，逆传（心包）上焦；阳明热结，内闭心窍（中焦），瘀热互结，上扰心神或阴虚风动（下焦）等病理变化。厥阴虚脱证多是在少阴病的基础上或寒化、或热化而成。患者在休克期因三焦气机闭阻，少阴阳气外脱而出导致神识昏蒙、汗出肢冷、脉浮大无根或脉微欲绝。治疗本证当以回阳救逆、复脉固脱、开闭醒神之法。以四逆汤、参附汤等为基础方加减石菖蒲、远志应用。方中人参大补元气、复脉固脱；附子回阳救逆；干姜回阳通脉；石菖蒲开窍启闭。
新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）恢复期可见肺脾气虚证和气阴两虚证，临床表现为气短、倦怠乏力、纳差、呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。疫*内侵肝肾里热伤阴，经积极治疗，疫*虽去，气阴不足，同时余邪未解，蒙扰三焦。上焦肺气不足则见气短；中焦脾失健运则倦怠乏力、纳差、痞满；下焦精气不足则大便无力。笔者认为新冠肺炎恢复期患者的病机为邪去正虚，精气不足，三焦失和，治法当以扶正祛邪、补脾益肺、气阴双补、三焦同治为主。方用薯蓣丸。“虚劳，诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”方中山药为君肺脾肾同调、三焦同治、气阴双补。杏仁、桔梗升降上焦肺气；人参、白术、茯苓、甘草补益中焦、健脾益气；人参、干姜、茯苓、甘草为理中丸意，具有温散太阴里寒，温养脾阳；地*、阿胶、麦门冬、当归、芍药、川芎等入厥阴、补益下焦精血，顾护津血和肝肾之阴；防风、桂枝、柴胡、白蔹疏风散邪，解太阳、少阳邪气。大豆*卷、茯苓、白术祛浊化湿、温化太阴里湿。薯蓣丸全方具有扶正祛邪、健脾益肺、补气养阴、滋阴助阳、三焦同调的功效。
4、内经、肺风
在《内经》“五脏风”中，“肺风”具有发病急骤、变化多端的特点。参考新冠肺炎一部分患者以发热、咳嗽、呼吸窘迫为主要表现，病机属风寒郁而化热、热邪壅肺、肺气郁闭、病势危急者，可急予此麻*续命汤重剂，祛邪宣肺泄热，兼顾脾胃。麻*续命汤所用麻杏甘石汤药量更重，泄热宣肺之力更强，其意在救“急”、救“重”，可作为新冠肺炎重症患者治疗的参考用方。
麻*续命汤出自《备急千金要方·诸风》：“治肺虚寒，厉风所中，嘘吸战掉，声嘶塞而散下，气息短惫，四肢痹弱，面色青葩，遗矢便利，冷汗出。”其药物组成为麻*六两，大枣五十枚，杏仁、白术、石膏各四两，桂心、人参、干姜、茯苓各三两，当归、川芎、甘草各一两。本方重用麻*为君，是因厉风所中，此风性急又烈，致病亦急，此时“嘘吸”“气息短惫”实为喘急之表现，是为急症，药需重投，以宣肺为要，遇到邪气较重，反而会使人之肌表闭塞，重用麻*确能起到启通玄府、开宣华盖之力。麻*、桂心配合增强散邪之力；麻杏甘石汤除热邪、散肺壅，使气可透达；人参、白术、茯苓、当归、川芎、甘草调补气血，大枣重用顾护胃气。本方以重用麻杏甘石汤宣肺泄热，适用于风寒郁而化热，壅遏于肺所致“肺风”。诸药合用，既可速祛已中之邪气，又能顾护脾胃之气，既救“近火”，又除“远忧”。
5、痰湿
辨证求因，审因论治，是中医辨证论治之精髓。辨治新冠肺炎，首先要明确病因，历次疫疠的流行都有天时、地利、人和的条件，武汉这次新冠肺炎爆发通过三因辨识可以得到证实。一辨气候变化、二辨地域，三辨体质：武汉素有四大“火炉”之一称谓，与现代人的生活方式一样，武汉大部分人有贪凉饮冷的习惯，湿邪存于体内，内湿、外湿相合，体质偏湿，脾胃功能受损的人为多。肺主一身之气，为水之上源，主通调水道，水湿虽生于脾胃，但依赖肺的宣发肃降。本病湿热相合，如油裹面，黏腻难解，致使三焦气化受阻，大量痰湿郁阻于肺，肺气郁闭而不利，最终导致肺化源绝而陷入危重症乃至死亡。在病情发展中，痰热阻肺，高热不退，会引起诸多变证。若素体阳虚，痰湿郁久不去，导致阳气暴脱，在高热、痰盛同时，伴有四肢厥冷等脱证，当急予四逆汤加人参汤回阳救逆。在本病中，部分老年人合并有基础疾病，本虚标实，危重期出现，痰多，虚喘，胸闷，纳气困难，是肺肾俱虚，肾失摄纳的表现。在化痰的同时，加入补肺肾之品。治疗当温化寒痰，方如苓甘五味姜辛汤，射干麻*汤，小青龙汤等。
6、经方方证辨证思想
清肺排*汤即以经方方证辨证思想为指导，以小柴胡汤、麻杏石甘汤、射干麻*汤、五苓散合方加减化裁而来。新冠肺炎患者症状表现有发热（部分患者热型呈持续波动的往来寒热），咳嗽、咽痛、胸憋气短、乏力肢重等为主要症状。在方证辨证思想指导下，往来寒热可用小柴胡汤，喘而发热可用麻杏石甘汤，咳而上气、咽痛可用射干麻*汤，发热、乏力肢重可用五苓散。诸药合而成方，药性平和，可安全、快速、高效治疗新冠肺炎，故成为中医药治疫的通治方。退热抗炎和解方———小柴胡汤。小柴胡汤由柴胡、*芩、半夏、人参、生姜、大枣、炙甘草等组成。本次新冠肺炎发热是最主要的症状，乏力、纳差也是主要症状，少数患者有咽干、咽痛不适，其症状正符合小柴胡汤证条件，即往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕。《伤寒论》云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，提示抓住新冠肺炎的主证用药方显此方的疗效。《神农本草经》云：“柴胡主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”方中柴胡为君药，可疏利阻滞的邪气及积聚于胃中的邪气，正能退疫*所致身热，柴胡配*芩清透三焦热邪，柴胡配半夏升清降浊，疏利三焦。此次疫*邪伏三焦膜原，阻滞三焦气化、运行水液，方证对应，方以统法，正是选用退热抗炎和解之小柴胡汤的原因。
1*参和人参不是同一中药，但功效相近，已有文献表明，可用人参9g替换*参15g。第六版原文为*参15g，可见人参功效强于*参。
2*,张伟.从山东地域特点谈新型冠状病*肺炎核心病机与诊疗思路[J/OL].山东中医杂志:1-4[-03-11].
