葛主任感控临床实践系列讲评之三
作者：葛茂*整理：拙凌（SIFIC版主）
每周一晚让我们，相约葛主任!
编者按医务人员在工作中患病是不可避免的现象，医院感染常常需要再三思量。一旦确定医务人员患病与工作环境相关，那么鉴于医务人员的工作特性，诊断和疗效将不是此次事件的结局，感控人员还需要进一步调查感染途径、感染源、易感人群，并且制定相应的控制措施，甚至包括暂停医务人员工作，以免进一步引起感染暴发。而这些都不是那么容易解决的事情。
年11月26日推出的“葛主任感控临床实践系列讲评之三：医务人员工作场所呕吐腹泻”。与大家共同深入探讨这个话题。
基本病情
32岁注册护士，女，平时身体健康，在移植病房工作。
主诉：恶心呕吐伴腹泻2天。医院感染人员报告：昨天白天当班时，突然感到恶心，然后在工作人员卫生间中呕吐。随后提早下班。昨夜整晚多次水样泻，无血便，无腹痛。在一次昏厥后，她丈夫带她到本院急诊就诊。
急诊检查时，该护士体温38.4℃，仰卧位血压82/50mmHg，粘膜干燥，腹部检查正常。由于她持续出现水样便，虽然进行液体治疗，但仍有直立性低血压和头晕眼花，所以入院进行进一步观察和液体治疗。她向接诊医生报告说她所护理的肾移植病人也有同样症状，一直护理到她发病前一天。该护士否认其他疾病接触史，也否认进食罕见食物。发病前一天晚餐和发病当天早餐与其丈夫一同进食，但其丈夫没有同样症状。最近也没有旅游史。
问题
该护士可能患何种疾病？
医院感染吗？如果是，那么感染源是什么？传播途径是什么？易感人群是哪些？
该护士向感控人员报告后，感控人员应考虑哪些问题？应该采取哪些措施？
解答1、急性胃肠炎是常见疾病。以往大部分病例中没有特别致病原发现，细菌造成症状可由被吞食的细菌产生*素或直接感染，但技术进步认识到病*造成的病例不断增加，特别是轮状病*和诺如病*。
轮状病*是婴幼儿急性胃肠炎的主要病因，发病高峰在冬季。
金葡菌和蜡样芽孢杆菌都产生*素，一旦吞食，通常在6小时内引起恶心、呕吐、腹泻症状。
产气荚膜梭菌在芽孢生长之后产生*素，一般在吞食后12-24小时出现临床症状。
其他致病菌，如大肠埃希菌、弧菌、沙门氏菌、志贺氏杆菌，耶尔森杆菌和弯曲杆菌也可造成胃肠炎，腹泻是主要表现，一般潜伏期更长，超过24小时。
造成胃肠炎的寄生虫有隐孢子虫、贾弟虫和阿米巴，病史中的特点提示可能的致病原：如大便中有血液或粘膜、伴有发热。
诺如病*是急性非细菌性胃肠炎主要致病原，也是流行性胃肠炎的最常见的原因。全年均可发生暴发，但高峰在天气寒冷月份。全球至少50%的胃肠炎暴发由诺如病*造成。诺如病*医院、护理院、学校、宿舍、监狱、饭店和邮轮。
2、本病例是诺如病*造成急性胃肠炎的典型流行病学表现和临床表现。
诺如病*具有高度传染性，10-个病*颗粒可以引起传染。
传播途径有人-人接触传播、排泄物污染食物或水，或通过接触物体环境表面传播。但最常发生的传播是粪-口途径。
在疾病的前驱期就开始排出病*，峰值在潜伏期2-5天。高峰期，每克粪便中超过0亿病*拷贝。粪便中发现病*平均持续感染后4周，在免疫抑制病人中，病*排出持续数周甚至数月。高达30%的诺如病*感染是没有症状的。无症状病人病*排出的数量可能会比有症状病人排出的略少，但仍然会传播感染。
诺如病*的潜伏期10-51小时，平均潜伏期24-36小时。疾病通常表现较轻，典型症状平均持续24-72小时。但是在某些特定人群中，如儿童、老年人、免疫抑制人员症状持续长达4-6天。
临床综合征包括急性发作腹泻，恶心、呕吐、厌食、腹部不适。典型的大便不成形、水样便、没有血便。病人也有低度发热（大约1/3到1/2的病人）、寒战、头痛和乏力。
诺如病*可以耐受严酷环境，存活在物体表面。可以在冰冻存活，耐热达60℃，在含氯溶液中稳定（耐受浓度高达6.25mg/l）对酸耐受，乙醚稳定。
诺如病*可以在计算机键盘、皂液分配器、血压计袖带、指脉仪、耳温枪、家具和卫生间中发现。
病房中出现暴发，同时没有其它致病源证据时，可以临床诊断诺如病*，但仅根据临床症状和体征很难确诊。
医院中很少开展诺如病*检查，通常限制了暴发时的调查。可以使用粪便标本进行RT-PCR方法检测病*，或酶联免疫法检测病*抗体。
3、诺如病*管理的另一项重要措施是落实感染控制措施，防止或控制暴发，特别是医疗机构内。预防和控制诺如病*感染的一般方法有正确的手卫生、物体和材料表面去污、避免人-人接触。
正确手卫生可能是预防诺如病*传播最有效方法。肥皂-水洗手可以取出手上的病*颗粒，但洗手时间必须延长。
使用化学消*剂对环境表面去污是诺如病*暴发期间重要的感控措施。在病*排出的高峰时期减少人-人接触，包括临床发病时期和缓解期的头24-72小时。
CDC推荐在暴发场所以及当有感染呕吐物或粪便污染时采取接触隔离（应穿隔离衣，戴手套）。
事件发展送粪便标本，包括艰难梭菌培养，结果阴性。整晚，患者能够耐受流质。病人症状在支持治疗24小时后出现缓解，出院。当晚，该护士接到其病区主管的电话，询问她能否参加次日白天工作。他们目前人手短缺，若干护士和其他工作人员因相同消化道疾病缺勤。该护士称感觉可以，同意次日恢复工作。
后续问题1.作为感控人员，是否应该同意该护士恢复上班？
2.如果可以上班，需要哪些确认指标？
3.如果不能上班，需要到何时才能恢复正常工作？
美国CDC推荐
在疑似流行病区工作的工作人员在暴露后48小时不应到未发生病情的病区工作，减少潜伏期人员或无症状感染人员造成的病*扩散。
生病的工作人员和食物发放人员建议生病期间停止工作，直到症状缓解后48-72小时。
一些作者建议在食物发放人员返回工作岗位后再增加72小时限制接触直接食用食物或厨房工作。
案例结局
当该护士次日回到工作岗位时，发现病房被关闭，一些工作人员聚集在大厅。她被告知该病区大约1/3的病人出现消化道症状，一些病人诺如病*检测阳性。所有病人前一天晚上转移到另一病区。
感控人员询问她一些筛查问题后，她被要求回家，直到症状完全缓解72小时后回来工作。移植病房全部采用漂白剂彻底消*，在完全清洁后，该病区才接收新病人。新入院的病人没有发生相似的腹泻症状。
点评
在大家的讨论中，对诺如病*、艰难梭菌、以及其它病原体的鉴别了解不足，且多数考虑了细菌引起的腹泻。
目前对诺如病*的临床实验室检测受到一定限制。
对于诺如病*引起的疾病，多数人尚未引起足够的