此次访谈将分为4期为读者呈现，并在文后附本版《重症急性胰腺炎“强化治疗方案”》原文以供交流学习。
专家简介
毛恩强教授
外科学博士、教授、博士生导师。现任上海交通大医院急诊科主任。长期从事急诊、急救及危重病的临床与科研工作，具有丰富的临床经验，擅长休克、脓*症及重症急性胰腺炎等内、外科危重病人的救治。
曾获得中华医学科技进步一等奖、教育部科学技术进步二等奖、上海科技进步一等奖等奖项。发表医学论著、论文余篇，其中第一作者、通讯作者的SCI文章30余篇。获得国家级、市级科研等科研课题14余项。
学会、学术任职
中国医师协会胰腺疾病专业委员会副主任委员
上海市急诊医学分会委员兼秘书
上海市医学会创伤专科委员会危重病学组组长
医院学会休克与脓*症专业委员会常委
中国医师协会胰腺病专业委员会第一届急性胰腺炎专业委员会副主任委员
医院学会胰腺专业委员会委员
中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会委员
中国器官移植发展基金会专家委员会委员
贵州省医疗卫生援黔专家团核心专家
期刊编委
《中华胰腺病杂志》副总主编
《中华外科杂志》编委
《国际外科学杂志》编委
《外科理论与实践》编委
《肝胆胰外科杂志》编委
《世界胃肠病学杂志》编委
同行评议专家：Pancreatology；Pancreas；ChinaMedicalJournal.
访谈视频
第二期访谈内容撷萃：
1《论坛报》：请您谈一谈控制性液体复苏的策略与方法？
毛恩强教授：对于SAP急性期的患者，除针对病因治疗外，更为关键的是如何选择液体复苏的策略。但目前针对这一环节的治疗尚存争论，以往临床上多采取快速、大容量液体复苏的方法，然而这一方法常常会引起急性肺水肿和急性腹腔高压综合征的发生，从而给患者增添了救治困难，却没有带来额外的受益。基于此，医院在自身研究与实践的基础上，采用控制性液体复苏的方法。此方法具有两个层面的含义：①控制总体的输液量；②控制总体的输液速率。这一方法既可以解决患者有效血容量缺乏的问题，又可以防止由于过度输液引起的大量液体潴留所导致的全身多脏器衰竭风险的增加、甚至是感染期感染失控风险的增加。
2《论坛报》：请您结合临床实践，谈一谈SAP合并腹腔间隔室综合征的诊治体会。
毛恩强教授：SAP急性期的患者极易发生腹腔间隔室综合征，其主要原因为全身过度炎症反应、体内大量液体潴留及由于后腹膜炎症所致神经丛麻痹引起的肠道扩张。医院将SAP合并腹腔间隔室综合征（ACS）分为两类，①液体型：指腹腔后腹膜大量的液体潴留。②胀气型：是指由后腹膜炎症所致神经丛麻痹引起的肠道扩张。总体上，应根据不同类型的ACS对以下5个策略进行选择：疏通肠道、负水平衡、血液滤过、外科干预、镇静肌松。
3《论坛报》：当SAP处于急性反应期时，如何有效缓解和阻断SIRS？
毛恩强教授：SAP急性期后，大量炎性介质的释放常引起全身过度炎症反应综合征（SIRS）。为有效缓解和阻断SIRS的发生、发展，我们主要采取以下几个方面的策略：
①基础措施，及时去除病因和液体复苏是最为基础的措施。
②药物治疗，首先需抑制胰腺释放的大量弹力蛋白酶，以及全身炎症激活的中性粒细胞。中性粒细胞激活后，也会释放大量的炎性介质和弹力蛋白酶，且这种来源的弹力蛋白酶所致机体损伤的程度是胰腺来源弹力蛋白酶的倍。目前，临床上应用最多的是广谱蛋白酶抑制剂（如乌司他丁），其作为生物性物质，大量补充进人体后会阻断中性粒细胞引起的组织损伤。一般用法为，万单位/d持续静脉推注，维持至SIRS消失，一般2周左右。另外，可选择大剂量VitC，10～30g/d持续静脉推注。这两类药物的联合应用，不仅可以有效缓解和阻断SIRS，并且对伴有急性肾功能衰竭并发症的患者具有显著地微血管保护作用。
③临床上应用最为广泛的是血液滤过。持续性血液滤过会干扰SAP患者的微环境，且可能会将治疗药物清除体外。另外，血液滤过可以增加白介素-10的释放，而白介素-10是导致免疫瘫痪的原因之一。因此，临床上不建议采取持续性的血液滤过方法治疗SIRS。我们建议采取的方法是短时血液滤过（SVVH），一般进行6～10h。停止SVVH后，如果患者SIRS再次加重，则次日应继续进行SVVH治疗。综上所述，间断短时血液滤过（ISVVH）的方法可以达到缓解和阻断SIRS的目的，且没有持续性血液滤过的缺点。
④经皮穿刺置管单腔引流（PISD），引流后腹膜腔和腹腔内的血性渗液，减少吸收。
重症急性胰腺炎“强化治疗方案”（原文节选）——上海交通大医院急诊科
三、控制性液体复苏
1.适应证：仅适用于发病72小时内的重度血容量缺乏的患者。
2.控制性液体复苏策略与方法
（1）血容量扩充。晶、胶体比值为2︰1，两条血管通路同时输注。如果平均动脉压（MAP）＜60mmHg，在30分钟内通过升压药和快速输液将MAP提高至60mmHg以上，而后输液速率以5～10mL/kg/h为佳，这是第一个“控制”。第二个“控制”是输液总量，主要通过每4小时评估一次血容量扩充是否达标。满足以下其中2项或以上即判定为扩容达标，MAP65～85mmHg、尿量≥1mL/kg/h、HR≤次/分、红细胞比容（HCT）30～35%，入院24小时内缓慢达到即可。
（2）体液分布调整。扩容达标后应当迅速进行体液分布调控，将扩容阶段输注的过多液体排除体外，以防止体液潴留引起组织细胞隐匿性缺氧。方法包括，同时输注胶体和晶体（比值为3︰1），加用利尿剂和/或采用连续肾脏替代疗法（CRRT）。
（3）液体复苏终点。金标准是氧债消失，然而由于获取氧债需要有创操作技术，限制了其临床常规应用，因此采取简单易行的临床指标判断液体复苏终点势在必行。我们提出将全身炎症反应综合征（SIRS）消失视为SAP液体复苏终点，因为SIRS消失后毛细血管间的距离才有可能趋于正常，氧摄取能力才可能恢复正常，从而消除氧债，但该观点尚未得到广泛认可。
四、腹腔间隔室综合征
急性反应期内发生的腹腔高压（IAH）主要源于快速大容量扩容（液体型IAH）和后腹膜严重病变引起严重腹部胀气（胀气型IAH），发病72小时内必需常规监测腹腔压力（每6小时测定一次）。
1、定义：腹腔内压力（IAP）＞12mmHg即为IAH＞20mmHg且伴新出现的脏器功能不全或衰竭即为急性腹腔间隔室综合征（ACS）。出现IAH即应开始干预，且在24小时内将IAP控制在20mmHg以下。
2、处理原则。疏通肠道、负水平衡、血液滤过、外科干预、镇静肌松等5项措施。胀气型ACS主要采取前3项措施，当不能有效降低腹腔压力后，需及时加用镇静和肌松药物，必要时仍应开腹减压，但存在争议；液体型ACS采取前4项措施，外科干预首选经皮穿刺置管单腔被动引流，必要时仍需开腹手术减压。
五、缓解和阻断SIRS
1、基础措施。及时去除病因和液体复苏是最为基础的措施。
2、药物。①广谱蛋白酶抑制剂（如乌司他丁），万单位/d持续静脉推注，维持至SIRS消失，一般在2周左右。②大剂量VitC，10～30g/d持续静脉推注，速率1～2g/h，注意监测尿常规内有无结晶，若阳性应减量至5g/d。应激状态消失后应减量至5g/d。一般应用时间为2周左右。③中药。中药皮硝外敷全腹部，外敷范围上自剑突、下至耻骨联合，左右至腋后线。经胃管注入大承气汤，mLbid。
3、血液滤过。发病72小时内启动。SAP采取间断短时血液滤过（ISVVH），采用高流量碳酸氢钠配方置换液。停止指征，达到下述任何1项，①一旦心率≤90/min和呼吸频率≤20/min；②持续8～10小时应暂停短时血液滤过（SVVH）。观察12～24小时后SIRS持续恶化，需再次启动SVVH。暴发性胰腺炎采取高流量持续血液滤过（CVVH）。
4、经皮穿刺置管单腔引流（PISD）
引流后腹膜腔和腹腔内的血性渗液，减少吸收。
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