——基于已发表科学文献分析
一、《新型冠状病*肺炎诊疗方案》(试行第六版)
根据国务院《新型冠状病*肺炎诊疗方案》(试行第六版),临床分型为轻型、普通型、重型、危重型四类。其中,符合以下情况之一者为危重型:出现呼吸衰竭、且需机械通气;出现休克;合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。在临床治疗期(确诊病例),第六版明确指出:
推荐使用清肺排*汤(关于推荐在中西医结合救治新型冠状病*感染的肺炎中使用“清肺排*汤”的通知国中医药办医*函()22号)。清肺排*汤由麻杏石甘汤,射干麻*汤(去大枣、五味子),小柴胡汤(去人参、大枣),五苓散,橘枳姜汤,加山药、藿香组合而成。上述五首经典方剂均来源于医圣张仲景《伤寒杂病论》。
适用范围:适用于轻型、普通型、重型患者,在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。
危重型(内闭外脱证)
临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。
推荐处方:人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g,送服苏合香丸或安宫牛*丸。
推荐中成药(省略无关中成药):参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种,也可根据临床症状联合使用两种。重要注射剂可与中药汤剂联合使用。
恢复期
恢复期有肺脾气虚证和气阴两虚证(只看前者)。
临床表现:气短,倦怠乏力,纳差呕恶,痞满,大便无力,便溏不爽。舌丹胖,苔白腻。
推荐处方:法半夏9g,陈皮10g,*参15g,灸*芪30g,炒白术10g,茯苓15g,藿香10g,砂仁(后下)、甘草6g。
二、人参所涉药方、药剂
初期:湿*郁肺,阻滞气机
素体脾气不旺、大气下陷、脾肾阳虚者,此时已可见溏泻、微喘、手足微冷等症,当遵喻嘉言逆流挽舟法,及时以人参败*散等与之,不可妄进寒凉以致正气被戕、湿邪内陷。
临床治疗期重症期(内闭外脱)
临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,浮大无根。肺部CT检查可见双肺弥漫性实变或磨玻璃影,呈“白肺”表现,呼吸生理上表现为急性呼吸窘迫,血流动力学表现为脓*症休克伴多脏器功能衰竭。患者高热,也可低热,须辅助通气维持呼吸,神昏、烦躁,极度倦怠,手足逆冷。舌质紫暗或绛红,苔*腻或*燥,也可见腐苔,脉浮大无根或微细欲绝。其中疫*传变入心包窍者,病机为内闭外脱,当视其虚实阴阳,虚脱者,脱阳予参附救逆汤,脱阴予生脉饮。
有慢性疾病而感染新型冠状病*,疾病演过程极为复杂,往往不按照由上焦到中下焦的规律传变,而是迅速加重,兼诸多并发症。此时需中西医结合积极抢救,中医可根据气脱、阳脱之别,热闭湿蒙之辨,选用生脉饮或参附汤冲服安宫牛*丸、至宝丹或苏合香丸。中后期可加用四君子汤、参白术散等方剂健脾化湿。
推荐中成药注射剂:参附注射液、生脉注射液。新型冠脉病*肺炎重症期(内闭外脱),机体处于正气虚损耗竭状态,分为气阴耗竭之亡阴及阳气暴脱亡阳。阳气暴脱采用回阳救逆的治法,使用参附注射液(不用于阴脱证)。主要临床表现:喘急,面色苍白,神昏,大汗淋漓,四肢厥冷,舌淡苔白,脉微欲绝。气阴耗竭者采用生脉养阴,益气固脱的治法,使用生脉注射液(不用于阳脱证)。主要临床表现为:呼吸气促,身热骤降,烦躁不宁,颧红,汗出,口干不欲饮,舌红、少苔,脉细数无力。
3.恢复期
缓解期患者热势已退或仍有低热稽留,气喘已复,伴或不伴气短,仍神疲乏力,胃纳亦差,小便少,大便仍溏或难,舌红少津,苔少或仍厚腻,脉细弱。疾病后期,疫*未尽,肺之宣降未得尽复,营卫未和,故见低热。宣降不节,水湿仍聚,困于脾土,则纳差痞满。脾主四肢,正虚未复,则肢体倦怠。湿伤阳气,亦损气阴,可见午后低热、少气懒言、口咽干燥等症。此时当逐邪与清补并进,应遵叶氏之法,利小便以通阳,生津液以养阴,时时照护脾胃,土气来复,肺金自养。
处方当选灵动之品,如竹叶石膏汤类,忌呆补、腻补。冬令寒燥甚者,可化裁清燥救肺汤,食疗上多进山药、百合、银耳等清润养阴、健脾益气之品。需要注意的是,少部分患者会因肺组织过度炎症反应而发生间质性肺炎、肺纤维化,故若见胸闷、憋喘甚或久久不已者,当早予益气、活血、温阳诸药,庶几免于后患。
部分新冠肺炎患者虽然符合解除隔离及院标准,已无传染性,可以回归家庭及社会,但有乏力、纳差、情绪异常临表现,在不同程度的肺功能受损、间质性肺炎改变甚至有肺纤的可能。疾后期,正气不足,邪气也微,临表现为气短、乏力、轻咳、纳呆腹胀、便溏不爽、易汗出、苔薄白或白腻、脉濡细等。治当运脾益肺、培元固本,方选补中益气汤、五叶芦根汤加减。
三、中医用药机理下的人参
1、肝脾辨治
本病病变虽核心在肺,但肝脾在辨治中的作用对于改善预后有重要作用。肝郁伤神是新冠肺炎的常见病机,患者常伴有情志异常表现,存在肝郁为本,神乱为标,肺病及肝,金木克伐的旁路病机,并显著加重病情。因此,用药当兼顾调肝安神,改善睡眠,调护情绪,有利于病情恢复,健运脾胃应为基本治法之一。
新冠肺炎患者脾胃功能状态有如下认识:1.消化系统也是新冠肺炎的重要靶器官。腹泻、呕吐是新冠肺炎常见的临床症状。治疗在考虑肺部病变同时要兼顾其它脏器,脾胃功能的调理有助于改善肺部病变。2.焦虑抑郁等精神情绪障碍、多种药物的联合应用、隔离医疗导致的生活方式变化和特殊情况下的供给不足,容易诱发脾胃功能紊乱。胃肠道是最容易受到情绪影响的脏器之一,高强度的持续精神压力应激,经由脑肠轴对胃肠神经产生巨大影响。食物不适口、长时间卧床、多种药物使用等因素会进一步加重脾胃功能紊乱。3.脾胃功能是决定预后转归的重要因素。脾胃是后天之本,由于人体自身储备的物质有限,病程超过一周且伴有感染消耗的疾病,脾胃功能的强弱就成为决定预后的重要因素。相对于非典型肺炎以及甲流,新冠肺炎的病程相对较长。呼吸窘迫期开始后,若出现进食量连续数日下降明显,通常预后较差,而食欲恢复,常为病情缓解的前兆。因此,我们提出,重型患者自入院开始即应注重脾胃功能的调护,脾胃功能对于疾病转归具有重要价值。临床发现,患者乏力症状明显,纳呆和便溏不爽多见,多数患者表现为舌体胖大或有齿痕,早中期多表现为舌质略红,苔腻或白或微*,至后期舌质偏暗,苔腻偏*或见苔少舌干。总体表现为外湿伤脾,脾失健运。在灵活应用清肺排*汤等方基础上,初期可化裁使用藿香正气散外散湿邪,内醒脾运;中后期可加用四君子汤、参苓白术散等方剂健脾化湿。同时尚需注意保持大便通畅。脾虚常贯穿于疾病始终,在疾病的中后期尤为明显,影响患者生命质量及疾病预后。
2、伤寒论
该病按张仲景《伤寒论》辩证体系应该定为伤寒。“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”此处的“发热”,也就是可能发热也可能不发热;“恶寒”即怕冷;“体痛”即浑身酸痛;“呕逆”就是恶心想吐。即病人可能发热也可能不发热,但必然出现怕冷、浑身酸痛、恶心想吐、脉紧等症状,这属于伤寒证。
按张仲景《伤寒论》理论,伤寒病*感染人体后,病*所携带的寒邪会直入太阳膀胱经经脉和血管,又因为太阳膀胱经和少阴肾经是表里关系,平素少阴肾经能量不足的肾阳虚之人(感冒一般很难发高烧),病*会从膀胱经直接传入肾经。因为寒伤经脉和血管,经脉被寒邪束住后,寒主收引,病人会表现为怕冷较重、浑身酸痛。因为太阳膀胱经主管着人的体表,体表郁闭,汗毛孔被闭住,人体累加的热能散发不出去,所以尽管发病之初病人可能不表现为发热,但绝大多数人最终会发热。因肺主皮毛,肺气被郁闭,故出现鼻塞、干咳、呼吸不畅等症状。因扁桃腺位于肾经末端附近,肾经受邪后,其能量不足以供给扁桃腺所需,扁桃腺因缺乏能量供给而引发红肿、溃烂。另外,肾阳不足无以制水会造成人体痰水泛滥,痰水上攻头部出现头晕;上攻到肺会造成肺里积痰积水,呈现白肺现象;上攻心区造成心慌心悸,严重者出现心包积液,甚至心肺衰竭。所以肾精不足、经脉气血不足或有基础病的中老年人是这次新冠肺炎的高危人群。而儿童因为肾精充足,经脉气血旺盛,能够抵御住病*的入侵,所以不太容易被感染,即便被传染症状也较轻。但对于那些喜食冷饮、水果,或感冒发热后经常需要输液的儿童和年轻人,因他们平素脾胃比较虚弱、经脉气血不足或肺气较虚、肺内比较寒湿(形寒饮冷则伤肺),也可能成为易感人群。
重症患者的治疗策略:对于呼吸困难、肺里出现牛奶样白痰的危重症患者,可以考虑用仲景小青龙汤加附子方。对于干咳无痰或白痰、胸闷气喘、发热、恶心、腹泻或轻度便秘等相对轻症者,也可以考虑直接用仲景小青龙汤方。对于因用药不当造成的头晕头痛、恶心、食欲不振、口苦,一阵发热一阵冷等症状者,建议用仲景小柴胡汤方,也可以选用中成药小柴胡颗粒,干咳者可以考虑用青(白)萝卜煮水冲服。
仲景《伤寒论》的方子是通过发汗、利尿、通便、和解等方式将病邪攻打出来,在治疗像新冠肺炎这类病*感染性疾病中不仅具有起效快、症状改善明显、无副作用和后遗症等显著效果,还能进一步改善病人体质,达到治病防病的目的。
3、六经、三焦证候
新冠肺炎属于中医学“疫病”范畴,主要证候要素是湿、热、*、瘀及气虚,湿邪致病的特点明显,许多临床表现与《伤寒论》《金匮要略》等古代经典著作的记载相吻合。新冠肺炎诊疗方案(试行第六版)危重型内闭外脱证的临床表现为呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,伴神昏、烦躁、汗出肢冷、舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。素体阳虚的老年人或合并有基础疾病的患者时行疫*侵袭机体防御不及、抗邪不,多由疫*内陷,壅塞内窍,或内外邪,气机逆所致,故见呼吸困难、动辄气喘呼吸衰竭类症状。肺气闭阻,上焦怫郁不通,机体阳气虚弱,疫*内侵肝肾,病陷少阴,下焦不阖,封藏不及,发为阳脱之证,故见神昏、烦躁、汗出肢冷、脉浮大无根等。疫*病传少阴,多由他经失治、误治形成的少阴虚脱证;厥阴病多由于邪传心包或内扰心神,或引动肝风而成;则厥阴病具有太阴温病,逆传(心包)上焦;阳明热结,内闭心窍(中焦),瘀热互结,上扰心神或阴虚风动(下焦)等病理变化。厥阴虚脱证多是在少阴病的基础上或寒化、或热化而成。患者在休克期因三焦气机闭阻,少阴阳气外脱而出导致神识昏蒙、汗出肢冷、脉浮大无根或脉微欲绝。治疗本证当以回阳救逆、复脉固脱、开闭醒神之法。以四逆汤、参附汤等为基础方加减石菖蒲、远志应用。方中人参大补元气、复脉固脱;附子回阳救逆;干姜回阳通脉;石菖蒲开窍启闭。
新冠肺炎诊疗方案(试行第六版)恢复期可见肺脾气虚证和气阴两虚证,临床表现为气短、倦怠乏力、纳差、呕恶、痞满,大便无力,便溏不爽,舌淡胖,苔白腻。疫*内侵肝肾里热伤阴,经积极治疗,疫*虽去,气阴不足,同时余邪未解,蒙扰三焦。上焦肺气不足则见气短;中焦脾失健运则倦怠乏力、纳差、痞满;下焦精气不足则大便无力。笔者认为新冠肺炎恢复期患者的病机为邪去正虚,精气不足,三焦失和,治法当以扶正祛邪、补脾益肺、气阴双补、三焦同治为主。方用薯蓣丸。“虚劳,诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。”方中山药为君肺脾肾同调、三焦同治、气阴双补。杏仁、桔梗升降上焦肺气;人参、白术、茯苓、甘草补益中焦、健脾益气;人参、干姜、茯苓、甘草为理中丸意,具有温散太阴里寒,温养脾阳;地*、阿胶、麦门冬、当归、芍药、川芎等入厥阴、补益下焦精血,顾护津血和肝肾之阴;防风、桂枝、柴胡、白蔹疏风散邪,解太阳、少阳邪气。大豆*卷、茯苓、白术祛浊化湿、温化太阴里湿。薯蓣丸全方具有扶正祛邪、健脾益肺、补气养阴、滋阴助阳、三焦同调的功效。
4、内经、肺风
在《内经》“五脏风”中,“肺风”具有发病急骤、变化多端的特点。参考新冠肺炎一部分患者以发热、咳嗽、呼吸窘迫为主要表现,病机属风寒郁而化热、热邪壅肺、肺气郁闭、病势危急者,可急予此麻*续命汤重剂,祛邪宣肺泄热,兼顾脾胃。麻*续命汤所用麻杏甘石汤药量更重,泄热宣肺之力更强,其意在救“急”、救“重”,可作为新冠肺炎重症患者治疗的参考用方。
麻*续命汤出自《备急千金要方·诸风》:“治肺虚寒,厉风所中,嘘吸战掉,声嘶塞而散下,气息短惫,四肢痹弱,面色青葩,遗矢便利,冷汗出。”其药物组成为麻*六两,大枣五十枚,杏仁、白术、石膏各四两,桂心、人参、干姜、茯苓各三两,当归、川芎、甘草各一两。本方重用麻*为君,是因厉风所中,此风性急又烈,致病亦急,此时“嘘吸”“气息短惫”实为喘急之表现,是为急症,药需重投,以宣肺为要,遇到邪气较重,反而会使人之肌表闭塞,重用麻*确能起到启通玄府、开宣华盖之力。麻*、桂心配合增强散邪之力;麻杏甘石汤除热邪、散肺壅,使气可透达;人参、白术、茯苓、当归、川芎、甘草调补气血,大枣重用顾护胃气。本方以重用麻杏甘石汤宣肺泄热,适用于风寒郁而化热,壅遏于肺所致“肺风”。诸药合用,既可速祛已中之邪气,又能顾护脾胃之气,既救“近火”,又除“远忧”。
5、痰湿
辨证求因,审因论治,是中医辨证论治之精髓。辨治新冠肺炎,首先要明确病因,历次疫疠的流行都有天时、地利、人和的条件,武汉这次新冠肺炎爆发通过三因辨识可以得到证实。一辨气候变化、二辨地域,三辨体质:武汉素有四大“火炉”之一称谓,与现代人的生活方式一样,武汉大部分人有贪凉饮冷的习惯,湿邪存于体内,内湿、外湿相合,体质偏湿,脾胃功能受损的人为多。肺主一身之气,为水之上源,主通调水道,水湿虽生于脾胃,但依赖肺的宣发肃降。本病湿热相合,如油裹面,黏腻难解,致使三焦气化受阻,大量痰湿郁阻于肺,肺气郁闭而不利,最终导致肺化源绝而陷入危重症乃至死亡。在病情发展中,痰热阻肺,高热不退,会引起诸多变证。若素体阳虚,痰湿郁久不去,导致阳气暴脱,在高热、痰盛同时,伴有四肢厥冷等脱证,当急予四逆汤加人参汤回阳救逆。在本病中,部分老年人合并有基础疾病,本虚标实,危重期出现,痰多,虚喘,胸闷,纳气困难,是肺肾俱虚,肾失摄纳的表现。在化痰的同时,加入补肺肾之品。治疗当温化寒痰,方如苓甘五味姜辛汤,射干麻*汤,小青龙汤等。
6、经方方证辨证思想
清肺排*汤即以经方方证辨证思想为指导,以小柴胡汤、麻杏石甘汤、射干麻*汤、五苓散合方加减化裁而来。新冠肺炎患者症状表现有发热(部分患者热型呈持续波动的往来寒热),咳嗽、咽痛、胸憋气短、乏力肢重等为主要症状。在方证辨证思想指导下,往来寒热可用小柴胡汤,喘而发热可用麻杏石甘汤,咳而上气、咽痛可用射干麻*汤,发热、乏力肢重可用五苓散。诸药合而成方,药性平和,可安全、快速、高效治疗新冠肺炎,故成为中医药治疫的通治方。退热抗炎和解方———小柴胡汤。小柴胡汤由柴胡、*芩、半夏、人参、生姜、大枣、炙甘草等组成。本次新冠肺炎发热是最主要的症状,乏力、纳差也是主要症状,少数患者有咽干、咽痛不适,其症状正符合小柴胡汤证条件,即往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕。《伤寒论》云:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,提示抓住新冠肺炎的主证用药方显此方的疗效。《神农本草经》云:“柴胡主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”方中柴胡为君药,可疏利阻滞的邪气及积聚于胃中的邪气,正能退疫*所致身热,柴胡配*芩清透三焦热邪,柴胡配半夏升清降浊,疏利三焦。此次疫*邪伏三焦膜原,阻滞三焦气化、运行水液,方证对应,方以统法,正是选用退热抗炎和解之小柴胡汤的原因。
1*参和人参不是同一中药,但功效相近,已有文献表明,可用人参9g替换*参15g。第六版原文为*参15g,可见人参功效强于*参。
2*,张伟.从山东地域特点谈新型冠状病*肺炎核心病机与诊疗思路[J/OL].山东中医杂志:1-4[-03-11].